Практичний досвід · журнал «ДентАрт» 2021 №1

Попереднє моделювання – універсальний інструмент у реставрації зубів

MOCK-UP: A VERSATILE TOOL IN TEETH RESTAURATION

Стефан Кубі

м. Марсель, Франція

Резюме

Попереднє моделювання – мокап – дозволяє лікареві отримати уявлення про кінцевий результат естетичної корекції чи функціональної реабілітації. Мокап є типовим інструментом повсякденного прийому, починаючи з етапу презентації пацієнтові, а також на етапах препарування і контролю функції.

Ключові слова

попереднє моделювання, мокап, mock-up, вініри, тимчасові конструкції.

Abstract

Preliminary modelling – Mock-up allows a dentist to obtain a view about a result of esthetic and functional rehabilitation. Mock-up is a typical tool in every day practice for presentation to a patient and useful during teeth preparation and in control of function.

Key words

preliminary modelling, mock-up, veneers, temporary dentures.

Ідея попереднього моделювання (mock-up) уперше була запропонована на початку 2000-х років, щоб перед лікуванням пацієнт міг максимально точно уявити, який вигляд матимуть його зуби. Ця стаття містить додаткову інформацію, є презентацією за трьома різними темами і дає уявлення про те, як мокап задіяний у різних сценаріях лікування. У разі естетичної корекції і функціональної реабілітації, чим раніше лікар отримає уявлення про кінцевий результат при плануванні процедур, тим краще. З таким підходом можна гарантувати, що всі учасники процесу лікування налаштовані на отримання одного і того ж результату і буде можливість скоригувати фінальні реставрації до того, як вони будуть зафіксовані.

Продемонструємо процес лікування за трьома різними сценаріями:

косметичний підхід без препарування;
косметичний підхід з мінімальним препаруванням;
мінімальне препарування для відновлення зубів зі стертістю.

Косметичний підхід без препарування

Лікування без препарування стає дуже популярним завдяки рекламі та запитам пацієнтів. І, власне кажучи, на думку як стоматологів, так і керамістів, різниця в разі лікування без препарування і лікування з мінімальним препаруванням ледь помітна. З другого боку, за прогнозованістю і відтворюваністю виконання цей клінічний протокол не підлягає порівнянню. Лише в небагатьох ситуаціях можна обійтися виключно адитивною технікою роботи. Зазвичай слід брати до уваги потребу хоча б мінімальної редукції твердих тканин і використання воскового моделювання (wax-up). Тільки так можна створити гарний профіль прорізування і надати реставрації природного вигляду.

Проведене ортодонтичне лікування мікродонтії та діастеми – абсолютне показання для високласної реставрації без препарування. У цьому випадку молода пацієнтка хотіла, щоб після лікування її усмішка мала кращий вигляд. Першою важливою дією є аналіз композиції усмішки, щоб визначити ідеальну пропорцію. Тобто недостатньо змінити форму конусоподібних латеральних різців. Для того, щоб зуби мали ідеальний вигляд, варто трохи збільшити об'єм дистальної ділянки центральних різців і медіальних ділянок іклів. Тому в цьому випадку було запропоновано встановити 4 консервативні реставрації без препарування (часткові ламінати на зуби 13, 11, 21 і 23) і 2 повноцінних вініри (на зуби 12 і 22). Тут попереднє моделювання використовується для того, щоб визначити правильне співвідношення об'єму 6 фронтальних зубів і затвердити його.

Клінічна ситуація з конусоподібними верхніми латеральними різцями після попереднього ортодонтичного лікування із закриттям діастеми і створення простору для латеральних різців.

Після виготовлення мокапу з Luxatemp Star Shade A1 (DMG) у ротовій порожнині пацієнтки ми отримуємо повну візуалізацію результату запланованого естетичного лікування. Зверніть увагу: під час цієї першої примірки видно, що зуби 12 і 22 занадто довгі, їх потрібно зробити трохи коротшими.

Отже, мокап використовується як орієнтир для препарування зубів 12 і 22 під вініри з редукуванням вестибулярної поверхні та ріжучого краю.

Відмінності між невідпрепарованими зубами і зубами з мінімальним препаруванням ледь помітні.

Але так набагато практичніше для працівників клініки.

За місяць тимчасові конструкції, як і раніше, були міцно зафіксовані, крім того, вони мали гарний вигляд і використовувалися як шина для 6 фронтальних зубів. Під час лікування не можна використовувати нічний ретейнер, і тому з'єднані одна з одною біс-акрилові монолітні тимчасові конструкції є обов'язковими.

Примірка реставрації, виконаної без препарування.

Адгезивна фіксація часткових керамічних вінірів, виконаних повністю із прес-кераміки (e.max Press MT A1).

Фото зроблене після адгезивної фіксації реставрацій на зубах 11, 12 і 13 у послідовності 11, 13, 12, щоб почати з найслабших елементів і завершити фіксацію вініром (кераміст, сертифікований зубний технік Hilal Kuday).

Послідовність полірування адитивних реставрацій:

Перша дія – алмазний бор (набір Komet kit, Symbiose JF Lasserre).

Друга дія – арканзас (набір Komet kit, Symbiose JF Lasserre).

Третя дія – силіконовий полір середньої зернистості.

Четверта дія – силіконовий полір дрібної зернистості.

П'ята дія – силіконовий полір, який надає блиску, без використання водяного охолодження, на низькій швидкості.

Косметичний підхід з мінімальним препаруванням

Коли підхід без препарування не забезпечує якихось переваг, хоча ми і маємо справу з косметичним випадком, попереднє моделювання потрібне не тільки для того, щоб отримати уявлення про кінцевий результат, а також як орієнтир для препарування.

Цей пацієнт уже пройшов лікування за допомогою вінірів приблизно 6 років тому, але він хоче, щоб його усмішка була яскравішою. Тому ми вирішили виготовити 10 вінірів (15-25), щоб верхні зуби мали ліпший вигляд.

На вимогу пацієнта з дуже яскравого біс-акрилового композиту Luxatemp Star відтінку «вибілений світлий» (DMG) було виготовлено адитивний мокап.

Виготовлення адитивного мокапу Luxatemp Star відтінку «вибілений світлий» (DMG) — узгодження форми і кольору зубів з пацієнтом

Після узгодження з пацієнтом форми і кольору зубів на мокапі ми залишили його в ротовій порожнині як орієнтир для препарування. Різцеві борозенки мають глибину 2 мм, що дасть загальну редукцію ріжучої грані на 1,5 мм.

Вестибулярна поверхня мокапа фактично відповідає об'єму постійної реставрації, препарується спеціальним бором для створення борозенок (Komet 868A 314 021). Дві канавки на вестибулярній поверхні із заданою глибиною 0,5 мм зроблені в зоні ріжучої і середньої третин і не зачіпають пришийкову ділянку емалі. Щоб цей бор не торкався пришийкової ділянки емалі, його слід тримати паралельно осі коронки.

Після зменшення товщини і глибини стоматолог має приділити основну увагу дизайну препарування і дотримуватися певних базових правил:

збереження опуклості вестибулярної поверхні;
край пришийкової ділянки повинен розташовуватися супрагінгівально на відстані 0,5 мм від ясен;
край проксимальної ділянки, який потрібно відпрепарувати, має бути на відстані половини товщини контактної зони.

Крім того, що мокап використовується для візуалізації кінцевого результату лікування і препарування, він також є тимчасовою реставрацією. Для цього ми застосовуємо адгезивний засіб (без протравлювання), після чого засвічуємо цей же матеріал Luxatemp Star відтінку «вибілений світлий» (DMG) на відпрепарованих зубах, використовуючи силіконовий ключ як матрицю.

Колір і текстура поверхні мокапа після адгезивної фіксації на відпрепарованих зубах.

Колір і текстура поверхні через місяць. З точки зору механічних і оптичних властивостей матеріал стабільний.

Щоб текстура поверхні вийшла красивою, а анатомія зубів була схожою на анатомію воскового моделювання, настійно рекомендуємо дати матеріалу застигнути протягом 5 хвилин перед тим, як отримати силіконовий ключ. У такому випадку він затвердне повністю.

Для цементування вінірів застосовується техніка ізоляції рабердамом окремих зубів, тому всі без винятку вініри фіксуються по черзі.

Мінімальне препарування при відновленні стертого зубного ряду, концепція повного попереднього моделювання

У цьому процесі візуалізації першою дією є створення діагностичного воскового моделювання на моделях, встановлених з урахуванням нового співвідношення щелеп. Висота прикусу збільшена, щоб можна було відновити морфологію оклюзії на зношеному зубному ряду найбільш мінімально інвазивною технікою, а також відновити лінію усмішки за допомогою шару реставраційного матеріалу належної товщини. У такому випадку стоматолог і зубний технік мають більше можливостей поліпшити оклюзійні співвідношення і зменшити навантаження на м'язи. Це дозволить відновити переднє ведення і змінити анатомію оклюзії. У більшості випадків відтворення ідеальної морфології і досягнення оптимальних результатів з мінімальним препаруванням було б майже неможливим без зміни висоти прикусу, а це означає, що від простору, потрібного для анатомічної реконструкції, залежатиме нова висота прикусу пацієнта, тобто зубний технік матиме всі необхідні дані. Чотири клінічних етапи, пов'язані з чотирма візитами пацієнта, були запропоновані нами для організації стандартизованого підходу і лікування, яке можна відтворити, з прогнозованим результатом. Цей підхід ми назвали концепцією повного попереднього моделювання (2018).

Перша дія: створення естетичного та функціонального плану лікування. Клінічна ситуація на початку: обидва боки зубного ряду стерті. Пацієнт попросив зробити усмішку красивішою і забезпечити захист зубних тканин.

Якщо подивитися з оклюзійної поверхні, ми побачимо, що на функціональних поверхнях немає емалі, і це легко пояснити, адже в дитинстві пацієнт часто пив прохолодні напої, що містять кислоту.

Друга дія: примірка нового воскового моделювання з новою висотою прикусу. Мокап переноситься у ротову порожнину пацієнта, щоб затвердити естетичний вигляд і перевірити функціональність зубів, що реставруються.

Під час перевірки оклюзії вносяться незначні зміни, доки змикання зубів пацієнта не стане стабільним, а ковзання – плавним. Завдяки повному попередньому моделюванню вдалося повністю перевірити естетику і функціональність зубів, що реставруються.

Одночасне препарування передніх і бічних зубів на мокапі верхньої щелепи Luxatemp Star відтінку А1 (DMG). На оклюзійній поверхні зроблено три канавки глибиною 0,5 мм: внутрішня частина щічних горбиків (на 1 мм нижче вершини горбика); внутрішня частина піднебінних горбиків (на 1 мм нижче вершини горбика); уздовж центральної ямки.

Сучасна форма зубів, відпрепарованих під оклюзійні накладки.

Третя дія: цементування реставрацій верхнього зубного ряду і препарування нижнього.

Вигляд з піднебінного боку після адгезивної фіксації реставрації. Під час фіксації кожен зуб ізолюють рабердамом окремо.

Якщо дивитися з оклюзійної поверхні, помітне збільшення об'єму реставрованого зуба, особливо якщо порівняти щічну і піднебінну поверхні зубів до лікування і після нього.

Висловлюємо подяку керамістові Gerald Ubassy (Рошфор-дю-Гар).

Ось такий вигляд мають функціональні вініри через півроку.

Висновки

Як випливає із цієї статті, попереднє моделювання (mock-up) є ключовим елементом усіх без винятку випадків естетичного лікування. Його вигідно використовувати не тільки для узгодження запланованого вигляду зубів після естетичної корекції, але також і для контролю препарування та функціональності. Якщо коротко, сьогодні мокап слід вважати принципово важливим інструментом з трьох основних причин:

отримання уявлення про остаточний результат (естетичність і функціональність);
орієнтир для редукування тканин на вестибулярній та оклюзійній поверхнях;
швидке і просте виготовлення провізорних конструкцій.

Література

Mizrahi B. Porcelain Veneers: Techniques and precautions. Int Dent SA. 2007; 9(6): 6-16.
Koubi S., Gurel G., Margossian P., Massihi R., Tassery H. A. Simplified Approach for Restoration of Worn Dentition Using the Full Mock-up Concept: Clinical Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018 Mar/Apr; 38(2): 189-197.
Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent. 2003; 15(1): 17-24.
Magne P., Magne M. Use of additive wax-up and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent. 2008; 1(1): 10-19.
Vailati F., Belser U. Classification and treatment of anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Dec; 30(6): 559-71.