Практичні курси · журнал «ДентАрт» 2017 №4

Стертість зубів: концепція повного макетування

INDIRECT ANTERIORS – INDIRECT POSTERIORS – CASES – TIPS AND TRICKS. WORN DENTITION; THE FULL MOCK UP CONCEPT

Стефан Коубі

м. Марсель, Франція

Резюме

Макетування (mock-up) не завжди є лише інструментом візуалізації естетичного результату, воно дозволяє якісно спрогнозувати функціональний результат і є чудовим орієнтиром для мінімально інвазивного препарування, забезпечуючи при цьому достатньо простору. У цій статті запропонована точна і послідовна методика, яка дозволяє спростити процес лікування зубів зі стертістю. Воскове моделювання (wax-up) і макетування (mock-up) частіше використовуються для візуалізації естетичного лікування, а також як орієнтир для препарування. За даними авторів, його також можна застосовувати для обробки оклюзійної поверхні бічних зубів. Таким чином, модель не лише дозволяє дізнатися новий точний вертикальний розмір оклюзії, але й може бути використана стоматологом для точного контролю під час препарування оклюзійної поверхні.

Ключові слова

стертість зубів, непрямі реставрації передніх і бічних зубів, воскове моделювання, мок-ап, макетування.

Abstract

Mock-up is not always a tool for aesthetic outcome, it is an excellent predictor of the functional result and an excellent guide for minimal invasive preparations while giving perfect space. The purpose of this article is to suggest a precise and consistent method that simplifies the treatment of worn dentition. A wax-up and a mock-up are mostly used for designing esthetic outcome, and then used as a preparation guide. As described by the authors, it can as well be used on the posterior occlusal surfaces of the teeth. This not only provides the exact new vertical dimension of occlusion but lets the dentist use it as a guide for precise control of occlusal preparation.

Key words

worn dentition, indirect anteriors, indirect posteriors, wax-up, mock-up.

Лікування стертості зубів – це потрійно складна процедура для стоматолога, оскільки:

1) з точки зору естетики – зуби занадто короткі;
2) з біологічної точки зору – структура зуба має залишатися максимально здоровою і неушкодженою;
3) з точки зору функціональності – щоб подовжити зуби фронтальної групи, слід заново сформувати оклюзію.

Який план лікування можна запропонувати, щоб виконати перераховані вище вимоги? Коли стоматолог стикається з пацієнтом, у якого через стирання зубів плоска лінія усмішки, важливо попередньо отримати уявлення про ситуацію, тобто зрозуміти, які зміни слід внести в «білу естетику» – зуби, щоб отримати нову лінію усмішки. Результат можна спрогнозувати, застосовуючи цифрові технології: за допомогою зображень або за допомогою приладу Ditramax, який дозволяє максимально точно зробити позначки на моделі з урахуванням орієнтирів на обличчі.

Пацієнт зі стертістю зубів — плоска лінія усмішки

Фото збоку — зворотний вигин лінії усмішки — На фото збоку можна помітити зворотний вигин лінії усмішки, передні зуби через свою довжину мають неестетичний вигляд, а також відсутня безперервна лінія, що з'єднує центральний зуб, бічний зуб та ікло.

Внутрішньоротове фото — стертість зубів — На внутрішньоротових фото видно стертість, причому швидше за все через абразію (парафункціональні звички) та ерозію (уживання газованих напоїв, гастроезофагічний рефлюкс). Помітна дисплазія на деяких ділянках зубів. Слід зазначити, що пацієнт відмовився пройти ортодонтичне лікування, яке б дозволило ідеально вирівняти зуб 31.

Зуб 23 заблокований у статичному положенні і не функціонує при латеральних рухах. Ця обставина, як і багато інших, підтверджує необхідність збільшення вертикальної оклюзійної відстані в центрованому співвідношенні, щоб новий різцевий край і форма ікла могли брати повноцінну участь при нормальних оклюзійних рухах.

Силіконовий ключ за восковим моделюванням — За допомогою воскового моделювання (wax-up) було виготовлено силіконовий ключ, який потім був розрізаний по горизонталі, таким чином на початковому етапі можна визначити, яку кількість тканин зуба слід видалити, щоб товщина для вінірів становила не менше 0,5 мм. У багатьох випадках ми не висікаємо тканини, а нарощуємо їх. Однак це не означає, що препарування не виконується, тому що методика без препарування вимагає складніших рішень (зокрема, для лабораторних етапів і при процедурі фіксації).

Повний mock-up — Потім виконується макетування – виготовляється повний mock-up, який дає уявлення про естетичний і функціональний результат (Luxatemp Star, DMG).

Перевірка оклюзії після установлення нової конструкції — Після установлення нової оклюзійної конструкції дуже важливо перевірити оклюзію для виявлення одночасних контактів. Зазвичай конструкція сідає ідеально. Цей функціональний макет (mock-up) або функціональні тимчасові конструкції призначені для тимчасової естетичної моделі, яка забезпечує попередню візуалізацію. На думку д-ра Галіпа Гюреля/Galip Gürel, вони будуть використовуватися як точний орієнтир для мінімально інвазивного препарування бічних зубів.

Макет в естетичній зоні — Макет також слід вивчити в естетичній зоні, щоб знати, яким чином препарувати зуби під вініри з вестибулярної поверхні.

Нова лінія усмішки — Слід перевірити нову лінію усмішки, зокрема, наскільки гармонійно поєднується нова естетична кривизна з кривизною нижньої губи. Зверніть увагу на те, як асиметричні лінії пацієнта повинні відповідати змодельованій ситуації.

Функціональна тимчасова конструкція під час препарування — Функціональна тимчасова конструкція для попередньої візуалізації використовується як свого роду навігатор під час препарування. Щоб рівномірно зменшити оклюзію, будуть прорізані три основні борозни. Таким чином, для установлення вінірів з оклюзійної поверхні буде знято рівномірний шар товщиною 0,5 мм.

Процедура для передніх зубів — Процедури для передніх зубів виконуються за тими самими протоколами.

Після видалення макета — відсутність слідів на природних зубах — Після видалення макета ми багато разів стикалися з відсутністю слідів на природних зубах.

Техніка мінімального препарування — Рекомендована техніка мінімального препарування, що дозволяє зубному технікові візуалізувати край і забезпечує стоматологові можливість контролювати посадку під час фіксації.

Коли поглиблення, призначені для керованого препарування, готові, можна надати відпрепарованій ділянці остаточної форми. Така процедура має бути простою, і ось основні рекомендації:

перекрити горбики, якщо вони вже занадто тонкі;
подовжити щічний горбик, якщо цього вимагає естетика чи лінія усмішки;
зберегти крайовий гребінь (1 мм з внутрішньої сторони) або перекрити гребінь, якщо він стертий;
між горбиками слід створити плавну і рівну форму.

Оклюзійні поверхні виготовляються методом пресування дисилікату (e.max Press HT), який характеризують фарбуванням. Крім того, завдяки техніці пресування можна виконати дуже тонку накладку (мінімальна товщина – 0,5 мм). За рахунок чого можна виконати товщину 0,5 мм, а не традиційні 1,5 мм? При розгляді оклюзійної поверхні нижнього зуба ми виявимо, що вплив навантаження проходить по осі. Таким чином, навантаження діє на реставраційну конструкцію тільки під час стиснення по вертикальній осі, в той час як на накладки діє сила і стиснення, і розтягування. Природний крайовий гребінь буде, як і раніше, виконувати свої функції замість матеріалу.

Оклюзійні поверхні пресованого дисилікату

У певних випадках з премолярами можна застосувати «концепцію сендвіча», запропоновану Франческою Вайлаті/Vailati (2008 р.), щоб зберегти максимальну кількість здорової тканини зуба. Концепція полягає в ідеї виготовлення двох реставраційних одиниць – вініра для вестибулярної і накладки для оральної поверхні замість повноцінної коронки, що дозволяє зберегти більший обсяг тканини і поліпшити ретенцію на зубі. Якщо дефект масштабніший і ретенція неможлива, можна спробувати зафіксувати лише одну реставраційну конструкцію.

Натуральний крайовий горбик збережений — Зверніть увагу на те, що натуральний крайовий горбик збережений і що реставраційна конструкція має цілісний вигляд.

Фіксація вінірів по черзі — Вініри фіксуються по черзі (10 хв на кожну реставраційну конструкцію) з використанням окремої ізоляції для кожного зуба.

Нова дуга, нова оклюзія, мінімальна інвазивність.

Профіль після нової лінії усмішки — Завдяки новій лінії усмішки профіль має гарний вигляд.

Захисна капа для нижньої щелепи — За наявності парафункціональних звичок для захисту реставраційних конструкцій у нічну пору рекомендується виготовлення нічної захисної капи для нижньої щелепи.

Готові реставраційні конструкції — Дякую Джеральдові Убасі/Gerald Ubassy і Флоренс Озіл/Florence Ozil за виготовлення цих чудових реставраційних конструкцій у лабораторних умовах. У командній роботі — сила!

Фото «до» і «після» — кардинальні зміни усмішки — На фотографіях «до» і «після» видно кардинальні зміни усмішки.

Висновки

Лікування зубів зі стертістю – непросте завдання для стоматолога. Сучасні методики мають відповідати мінімально інвазивному підходу. Клінічний протокол також повинен відповідати реальності (тобто бути здійсненним, доступним і відтворюваним). Саме тому для щоденної практики більше підходить методика мінімально інвазивного препарування, ніж методика без препарування.

Література

Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Nouvelles perspectives dans le traitement de l'usure: les tables top. Real Clin 2013; 24 (4): 319-330.
Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Traitement de l'usure: role fondamental du projet esthetique et fonctionnel. Inf Dent 2014; 96 (31): 66-80.
Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Preparations posterieures a minima guidees par le mock up dans les traitements de l'usure. Rev Odont Stomat 2014; 43 (3): 231-249.
Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Aspects cliniques et biomecaniques des restaurations partielles collees dans le traitement de l'usure: Les table top. Real Clin 2014; 25 (4): 327-336.
Koubi S, Gürel G, Margossian P, Massihi R, Tassery H. Le projet esthetique et fonctionnel: nouveau GPS de la dentisterie moderne. Rev Int de Proth Dent 2014, n°4: 257-272.
Lussi A., Jaeggi T. L'erosion dentaire, diadnostic, evaluation du risque, prevention, traitement. Quintessence International 2012; Chapitre I, 1-13.
Vailati F, Belser U. Full month adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: 3 step technique part 1. Eur J Esthet Dent. 2008 Spring;3(1):30-44.
Vailati F, Belser U. Full month adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: 3 step technique part 2. Eur J Esthet Dent. 2008 Summer;3(2):128-46.
Vailati F, Belser U. Full month adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: 3 step technique part 3. Eur J Esthet Dent. 2008 Autumn;3(3):236-57.
Spreafico R. Composite resin rehabilitation of eroded dentition in a bulimic patient: a case report. Eur J Esthet Dent. 2010 Spring; 5(1):28-48.
Dietschi D, Argente Ana. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part 1. Concept and clinical rational for early intervention using adhesive techniques. Eur J Esthet Dent. 2011 Spring;6(1):20-33.
Fradeani M, Barducci G, Bacherini L, Brennan M. Esthetic rehabilitation of a severely worn dentition with minimally invasive prosthetic procedures (MIPP). Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Apr;32(2):135-47.

Статтю переклали і підготували у компанії CRYSTAL Pharma