Практичний досвід · журнал «ДентАрт» 2021 №2

Збереження зубних тканин при стертості зубів. Повний mock-up і цифровий підхід

PRESERVATION OF TOOTH TISSUES IN THE WORN DENTITION. FULL MOCK UP AND DIGITAL APPROACH

Стефан Кубі

м. Марсель, Франція

Резюме

Відновлення зношених зубів стає все популярнішою темою, адже воно стосується не тільки людей похилого віку, а й молодих пацієнтів, і тому кожен стоматолог може з цим зіткнутися. У статті йдеться про застосування непрямого підходу для лікування стертого зубного ряду у молодих пацієнтів у техніці повного mock-up, створеного з використанням нового цифрового пристрою Modjaw, який дає можливість точної реєстрації рухів нижньої щелепи і контактних точок. Такі цифрові пристрої, як Modjaw, можуть стати в пригоді як лікарям, так і зубним технікам, щоб ідеально зімітувати рухи щелеп, а потім отримати точний та індивідуалізований повний mock-up і перетворити його на готову реставрацію, яку після адгезивної фіксації майже не потрібно буде коригувати.

Ключові слова

зношені зубні ряди, повний mock-up і цифровий підхід, Modjaw, мінімально інвазивне препарування зубів.

Abstract

The treatment of tooth wear is an increasingly popular topic. Young patients are as affected as older people and every dentist happens to be facing these situations. This article presents an indirect approach for worn dentition treatment on young patients using the full mock-up approach with a new digital tool Modjaw that allows recording lower jaw movements and contact points precisely. Such digital devices as Modjaw can be useful for dentists and dental technicians in order to ideally imitate jaws movements and obtain precise and individualize full mock-up and transform it into a final restoration, without further correction after the bonding procedure.

Key words

worn dentition, full mock-up and digital approach, Modjaw, minimal invasive teeth preparation.

Належне (ультраконсервативне) лікування стертого зубного ряду – одне зі складних завдань повсякденної стоматологічної практики. Збільшення висоти прикусу при такій реабілітації потрібне, щоб відновити морфологію оклюзійної поверхні зношених зубів, використовуючи найменш інвазивне препарування, і скорегувати лінію усмішки з використанням шару реставраційного матеріалу достатньої товщини. Так лікар і технік зможуть діяти більш вільно, щоб відновити оклюзійну гармонію, поліпшити прикус, зменшити навантаження на м'язи і одночасно створити достатньо великий міжоклюзійний простір, що дозволяє відновити належне переднє ведення і відкоригувати оклюзійну анатомію.

Щоб провести таке лікування, лікар має зафіксувати багато параметрів з використанням лицьової дуги, відтисків, матеріалу для реєстрації прикусу і т. ін. Це знадобиться технікові, щоб відновити зубний ряд з урахуванням ідеального міжоклюзійного простору.

У цій статті ми розповімо про швидший і безпечніший спосіб. Modjaw – це новий пристрій для точної реєстрації рухів нижньої щелепи і контактних точок. Його основою є особливо точний процес відстеження положення обох щелеп. Процедура збільшення висоти прикусу безпечна. Більшість здорових пацієнтів її витримують добре.

У більшості випадків відновити ідеальну морфологію і отримати оптимальні естетичні результати з мінімальним препарування було б майже неможливо без зміни висоти прикусу. Це потрібно для створення естетичного та функціонального проєкту майбутніх реставрацій. Тобто від висоти простору, потрібного для відновлення зубного ряду, залежатиме нова висота прикусу пацієнта, і так технік отримає всі необхідні дані. У цій статті мова піде про застосування непрямого підходу для лікування стертого зубного ряду у молодих пацієнтів у техніці повного mock-up, створеного з використанням нового цифрового пристрою.

Пацієнт віком 40 років має комбінований знос зубів внаслідок стирання та ерозії. При оцінці естетики зубів виявлено асиметрію лінії усмішки.

Збоку добре видно, як змінилася лінія усмішки через зруйновані ріжучі краї різців.

На внутрішньоротовому знімку видно, що верхній зубний ряд у гіршому стані, ніж нижній.

На етапі клінічного аналізу було відзначено дуже гарний стан вестибулярної емалі, що слід врахувати при плануванні лікування і виборі типу реставрації.

Анатомічна форма різців зазнала дуже помітних змін під впливом ерозії (піднебінна поверхня) і стирання (ріжучий край). Лікування має передбачати створення шару штучної емалі для відновлення втрачених тканин.

На оклюзійній поверхні жувальних зубів майже вся емаль відсутня, і дентин був відкритий. Чашоподібні дефекти горбиків мають типовий малюнок для ерозованих поверхонь зубів. Перед тим, як почати лікування, потрібно було замінити деякі композитні пломби, щоб створити оклюзійні вініри ідеальної форми та однорідної товщини. План лікування у таких випадках буде зовсім нескладно підготувати і скоригувати під іншого пацієнта відповідно до того, які зуби стерті. Для відновлення верхньої і нижньої зубних дуг будуть спеціально виготовлені піднебінні, оклюзійні і щічні вініри.

Щоб ідеально записати фізіологічну траєкторію рухів, ми скористались інноваційним цифровим пристроєм. Система Modjaw здатна з високою точністю реєструвати рухи нижньої щелепи шляхом відстеження положення трекерів, тимчасово прикріплених до нижньої щелепи.

Після завершення реєстрації рухів нижньої щелепи стоматолог і технік можуть визначити референсне положення щелеп і збільшити висоту прикусу в межах, зумовлених анатомічними параметрами.

Ми записуємо рухи щелеп, щоб потім їх переглянути і розрахувати розміри простору в зоні рухів фронтальних зубів. Можна точно виміряти потрібну товщину нової анатомічної поверхні, яку треба додати з боку піднебіння верхніх різців, і довжину ріжучого краю нижніх різців.

Потім у програмі exocad буде створено цифровий wax-up.

Коли віртуальна модель виготовлена, найскладнішим завданням для стоматолога стає її перенесення всередину ротової порожнини без деформації. Одним зі способів це зробити є використання силіконового ключа, але це може призвести до помітної зміни форми поверхні композиту під час його введення в ротову порожнину і в процесі затвердіння. Інший варіант – надрукувати композитний шаблон і потім скорегувати його за допомогою рідкого силікону Honigum Light (DMG, Hamburg), який здатний створювати опір у ротовій порожнині і завдяки своїй пружності не створює поршневого ефекту, як звичайний силікон.

Цифровий wax-up у програмі exocad і 3D-друк моделей верхньої і нижньої дуг для наступного перебазування рідким силіконом

Коли цифровий wax-up був готовий, ми переслали файли в форматі .stl на принтер, щоб роздрукувати моделі верхньої і нижньої дуг. Потім робиться перебазування обох шаблонів, надрукованих на 3D-принтері, рідким силіконом, після чого їх заповнюють композитом LuxaCrown (DMG, Hamburg), який видавлюється зі шприца. Після 30 секунд затвердіння зайвий матеріал із пришийкової зони буде видалено. Щоб матеріал досяг високої полімеризаційної конверсії і мав ліпші механічні властивості, потрібні ще 3 хвилини.

Щоб спростити протокол і полегшити техніку відновлення зношеного зубного ряду, 10 років тому було запропоновано впровадити цей дуже важливий етап – створення повного mock-up. Оскільки цей матеріал має першокласні механічні властивості, іноді пацієнтам пропонують поносити повний mock-up протягом тривалого терміну (1-2 місяці), щоб перевірити конструкцію. Раніше ми користувалися біс-акриловими композитами, але надовго (тобто на 1-3 місяці) їх не вистачало. Ось чому LuxaCrown значно краще підходить для виготовлення таких тимчасових довгострокових реставрацій.

Перевагами цього матеріалу в шприці є:

зручність при використанні (легко видавлюється зі шприца);
високоестетичний вигляд реставрації;
високі механічні показники, необхідні на етапі випробування новою висотою.

Повний mock-up має високу точність, і тому виконати наступні дії буде набагато легше. Зараз можна розглянути деталі оклюзії, а вже потім почати обробку бором.

Менше 5 хвилин знадобиться лікареві, щоб оцінити естетичний вигляд і функціональний результат, після чого можна залишити mock-up пацієнтові для функціонального тестування та перевірки естетичності.

Після пробного носіння затвердженої конструкції протягом місяця, яке в цьому випадку не було обов'язковим (через збільшення вертикальної оклюзії на 5 мм у передній зоні), оклюзійну поверхню препарували безпосередньо через mock-up, щоб можна було контролювати глибину препарування. Тобто орієнтиром для препарування є остаточна анатомічна форма зубів в оклюзії. Крізь mock-up з LuxaCrown круглим бором пропилюються три горизонтальні борозенки глибиною 0,5 мм.

Коли з фронтальних зубів буде знято mock-up, залишиться тільки нанести дрібні хвилясті нерівності, щоб поліпшити оптичну інтеграцію ріжучого краю піднебінних вінірів.

Вигляд зубів після завершення препарування. Вестибулярна емаль збережена.

У піднебінній зоні препарується лише одна ділянка, а саме – навколо шийки, щоб вінір у цій зоні краще стабілізувався.

Керамічні реставрації фіксуються адгезивно по черзі, для цього відповідний зуб ізолюється рабердамом. На знімку видно, наскільки якісно з біологічної та оптичної точки зору інтегрувалася реставрація зі склокераміки Еmpress CAD Multi (Ivoclar Vivadent).

Тепер, коли на зубах є адгезивно зафіксовані реставрації, зуби зміцнені і захищені.

Оптична інтеграція ріжучих країв. Лінію з'єднання можна розглянути зблизька, але на соціальній дистанції вона непомітна.

Вигляд готової реставрації збоку. Настійно рекомендується виконати всі етапи полірування, щоб краще загерметизувати перехід між керамікою і природною емаллю, адже так реставрація послужить довше.

Вигляд оклюзійної поверхні верхньої дуги.

Вигляд оклюзійної поверхні нижньої дуги.

Інтеграція функціональних вінірів, вигляд спереду (дипломований зубний технік Hilal Kuday, Бодрум, Туреччина).

Монолітні вініри, виготовлені з блоків, зміцнені лейцитом і просто пофарбовані.

Висновки

Сьогодні, коли в нашому арсеналі є адгезиви, дуже важливо зберігати природні тканини. На жаль, багато лікарів про це часто забувають або через технічні складнощі, брак часу чи недостатньо високу кваліфікацію ігнорують строгі правила мінімально інвазивного препарування зубів і виготовлення незнімних протезів. Відновлення зношених зубів у молодих пацієнтів вимагає від лікарів достатньої підготовки. Однак завдяки властивостям сучасних матеріалів такі пацієнти можуть пройти реабілітацію з мінімальною втратою природних зубних тканин.

Лікувати пацієнта за мінімально інвазивною методикою і отримати гарний естетичний і функціональний результат складно, але можливо. До того ж, такі цифрові пристрої, як Modjaw, можуть стати в пригоді як лікарям, так і зубним технікам, щоб ідеально зімітувати рухи щелеп, а потім отримати точний та індивідуалізований повний mock-up і перетворити його на готову реставрацію, яку після адгезивної фіксації майже не потрібно буде коригувати.

Якщо потрібно збільшити висоту прикусу більш ніж на 5 мм, рекомендується дати пацієнтові поносити нові конструкції кілька тижнів, доки він не буде відчувати себе з ними комфортно і доки не зникнуть клінічні прояви. Так пацієнт зможе звикнути до конструкцій і перевірити їх функціональність. Ця мінімалістична техніка застосовується для того, щоб зробити протокол простішим для лікаря-стоматолога і дати йому чіткі вказівки, адже так лікування буде можливим, а результати можна буде відтворити і спрогнозувати.

Зубний технік Hilal Kuday (Бодрум, Туреччина).

Література

Koubi S., Gurel G., Margossian P., Massihi R., Tassery H. Aspects cliniques et biomécaniques des restaurations partielles collées dans le traitement de l'usure: Les table top. Réal Clin 2014; 25 (4): 327-336.
Koubi S., Gurel G., Margossian P., Massihi R., Tassery H. A Simplified Approach for Restoration of Worn Dentition Using the Full Mock-up Concept: Clinical Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018 Mar/Apr; 38(2): 189-197.
Vailati F., Belser U. Full month adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: 3 step technique part 2. Eur J Esthet Dent. 2008 Summer; 3(2): 128-146.