Застосування аналізатора HIP-площини у стоматології

Продовження. Частину 1 читайте в «ДентАрті» №1/2013

Перенесення положення зубного ряду верхньої щелепи в артикулятор за допомогою аналізатора HIP-площини

Історично склалося так, що для фіксації індивідуального положення моделі верхньої щелепи в артикуляторі використовується лицьова дуга, яка донині (або, можливо, поки що) вважається «золотим стандартом» якості в стоматології (варіанти «на око» і з використанням гумового кільця не розглядаються). Відсутність аналогів зробила лицьову дугу «методом-монополістом». Проте багато лікарів доходить висновку, що цей метод дає не максимальну, а максимально можливу точність. Чому? Насамперед, опора лицьової дуги — це шкірні точки перенісся і зовнішніх слухових проходів, тому різна піддатливість м'яких тканин і величина тиску носового упору, а також положення пацієнта в кріслі сидячи або лежачи можуть призвести до похибки 1-2 мм. Фіксуючи лицьову дугу в слухових проходах, ми розраховуємо на те, що вони на однаковому рівні, але найчастіше це не так. Ступінь вираженості асиметричності людського обличчя буває досить великим. Чи бачили ви людей, у яких окуляри сидять нерівно, з перекосом? Іноді справа в деформації оправи, але найчастіше вушні раковини (і слухові проходи) містяться на різній висоті. І якщо ми цього не помітимо, то положення лицьової дуги не буде строго горизонтальним (фото 1) і перпендикулярним до вертикальної осі. Наслідки цієї неточності очевидні: в артикуляторі все «lege artis», а в порожнині рота є нахил оклюзійної площини, особливо помітний у фронтальному відділі. Тому багато фахівців намагаються досягти горизонтального положення лицьової дуги за допомогою трубочок з рідиною і бульбашкою повітря (від будівельних рівнів), але тоді необхідно забезпечити строго вертикальне положення голови пацієнта. А як це зробити? Адже в голові рівня немає...

Далі, все обговорення застосування лицьової дуги зводиться до вирішення головного завдання — забезпечити ідентичність горизонтальності оклюзійної площини в порожнині рота і в артикуляторі, що дуже важливо з точки зору естетики (особливо при тотальних реставраційних роботах). Вважається, що горизонтальна оклюзійна площина є ознакою оптимально функціонуючої зубощелепної системи, але ця надія не збувається, коли ми стикаємося з гнатичною (скелетною) формою деформації всього верхньощелепного комплексу.

Є і практичні труднощі (або незручності) у роботі зубних техніків з лицьовою дугою. Річ у тім, що більшість лицьових дуг орієнтована на франкфуртську площину, і моделі в артикуляторі будуть фіксовані з нахилом у передньозадньому напрямі. Такий стан моделей досить незручний для оцінки топографії оклюзійної площини, а також симетричності висоти бокових зубів (фото 2), і навіть улюблене гумове кільце не виручає. І ще: мрія «всі роботи виконувати в артикуляторі» наштовхується на наявність у кабінеті 1-2 (рідко більше) лицьових дуг, які «застряють» у лабораторії на кілька днів, а кількість робіт зазвичай більша. А вже якщо дуга (яка коштує чимало) загубиться... Катастрофа!

Усі ці недоліки призвели до пошуку альтернативних варіантів перенесення положення верхньої щелепи в артикулятор. Один з них — столик LVI, що використовує точки HIP-площини (коротко про цей спосіб — у першій частині статті «Застосування аналізатора HIP-площини у стоматології», журнал «ДентАрт» № 1 за 2013 рік). Цей метод активно просуває президент секції Міжнародного коледжу краніомандибулярної ортопедії Костянтин Ронкін у клініці «Бостонський інститут естетичної та функціональної стоматології». Головною перевагою столика LVI є використання стабільних анатомічних орієнтирів, які не змінюються з віком; головним недоліком — відсутність інформації про становище всього верхньощелепного комплексу в лицьовому скелеті. Інакше кажучи, зубний ряд верхньої щелепи завжди буде у правильному положенні щодо самої верхньої щелепи, але якщо верхня щелепа має Roll-нахил, то й оклюзійна площина буде мати такий самий нахил. Звичайно, якщо ми зробимо РЦМ-аналіз по ТРГ у фронтальній площині, то зможемо діагностувати гнатичний (скелетний) тип деформації положення верхньої щелепи, але чи часто ми, ортопеди, його робимо? Украй рідко (а то й ніколи...).

Інші варіанти орієнтуються на створення горизонтальності оклюзійної площини для задоволення високих естетичних вимог. Це і «symmetrical bite», і «head line», і апарат фірми Панадент/Panadent: усі вони мають внутрішньоротовий майданчик і позаротовий вертикальний штифт (перпендикулярний майданчику). У цьому випадку зубний ряд завжди буде горизонтальним, але якщо є Roll-нахил верхньої щелепи, то непаралельність оклюзійної площини і шарнірної осі, яка проходить через головки нижньої щелепи, обов'язково проявиться клінічно у вигляді дисфункції СНЩС і жувальних м'язів.

Відмінною особливістю нашого аналізатора HIP-площини є можливість його позиціонування в порожнині рота по точках HIP-площини (аналіз становища зубного ряду верхньої щелепи щодо самої верхньої щелепи) та оцінки положення верхньої щелепи (диференціальна діагностика зубоальвеолярної і гнатичної форми деформації верхньощелепного комплексу), а також можливість перенесення положення зубного ряду верхньої щелепи в артикулятор (з урахуванням перерахованих особливостей).

Як це працює? Простір між підковоподібною пластиною HIP-аналізатора і оклюзійною поверхнею верхнього зубного ряду має бути заповнена силіконовим матеріалом (фото 3) для реєстрації положення зубного ряду верхньої щелепи відносно HIP-площини і передана в зуботехнічну лабораторію. Процедура отримання силіконового реєстратора аналогічна отриманню одного силіконового відбитка, що значно економить час лікаря і пацієнта. Артикулятор повинен бути оснащений столиком, в якому є поздовжній паз, ідентичний пазу аналізатора HIP-площини (фото 4) (патент № 114844 від 20.04.12 р.). Силіконовий реєстрат встановлюється на столик (фото 5), модель верхньої щелепи — на реєстрат (фото 6), після чого гіпсова модель фіксується до верхньої рами артикулятора (фото 7). Таким чином, HIP-аналізатор дозволяє здійснити перенесення положення моделі верхньої щелепи у будь-який артикулятор, оснащений столиком з поздовжнім пазом, без лицьової дуги. З клініки в лабораторію передається лише силіконовий реєстрат, що істотно полегшує комунікацію між лікарем і техніком.

З'являється реальна можливість виконувати всі роботи в будь-якому артикуляторі з орієнтацією моделей щелеп відносно HIP-площини, що, безсумнівно, підвищить естетичну і функціональну цінність виготовлених протезів. Особливий інтерес становить застосування аналізатора HIP-площини у щелепно-лицьовій та ортогнатичній хірургії. За відсутності анатомічних орієнтирів (вроджених і посттравматичних) лікар може позиціонувати апарат у порожнині рота, орієнтуючись на вертикальне положення стержня-індикатора у фронтальній і сагітальній площинах, і перенести положення зубного ряду верхньої щелепи в артикулятор за допомогою силіконового реєстрата. Якщо зуботехнічна лабораторія не оснащена артикуляторами, зубний технік може встановити аналізатор, названий нами апаратом Шестопалова, на моделі верхньої щелепи «в ручному режимі» і провести різні види моделювання (діагностичне моделювання воксап, моделювання тимчасових пластмасових коронок і мостовидних протезів, а також виготовлення різних видів незнімних і знімних протезів).

Висновки

1. Аналізатор HIP-площини дозволяє у перші відвідини оцінити топографію оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи, а також провести диференціальну діагностику між гнатичним (скелетним) і зубоальвеолярним типом деформації зубного ряду верхньої щелепи.

2. Застосування аналізатора HIP-площини дозволяє здійснити перенесення положення зубного ряду верхньої щелепи в артикулятор (за наявності столика) без лицьової дуги.

3. Застосування аналізатора HIP-площини дозволяє виготовляти всі види протезів у відповідності з теорією ортокраніальної оклюзії, що підвищує функціональну і естетичну цінність ортопедичного лікування. Крім того, пристрій, виготовлений з неіржавіючої сталі, просто застосовувати, легко розбирати, дезінфікувати і стерилізувати.