Сучасні підходи превентивної терапії карієсу зубів

Карієс був і залишається найпоширенішим захворюванням людини, ним страждає близько 98% населення.¹ Це твердження не втратило своєї актуальності і донині.

Розвиток людини, її активна діяльність призводили до постійної зміни довкілля, і не завжди в кращий бік, і тепер ми говоримо про так звану антропогенну дію несприятливих чинників зовнішнього середовища, які разом з нераціональним харчуванням людини набули статусу факторів ризику, що реалізовуються в зростанні як загальносоматичних захворювань, так і карієсу зубів.

Незважаючи на велику кількість сучасних засобів гігієни порожнини рота, застосовувані сьогодні підходи до профілактики і превентивної терапії карієсу зубів, на жаль, не впоруються з переважаючим впливом факторів ризику.

Подані на мал. 1 дані про інтенсивність карієсу в країнах Західної, Центральної і Східної Європи в 1995 році ілюструють тенденції у досягненні глобальних цілей ВООЗ до 2000 і 2010 років. У 1996 році більшість країн вже досягла цілей 2000 року, добившись стійкого зниження КПУ у дітей віком 12 років.² В Україні показники поширеності карієсу зубів у дітей залишаються стабільно високими (мал. 2).

Сучасні підходи до створення профілактичних програм, у тому числі і програми профілактики карієсу зубів, ґрунтуються на теорії ризиків. Управління ризиками, ризик-менеджмент — процес прийняття і виконання управлінських рішень, спрямованих на зниження вірогідності виникнення несприятливого результату і мінімізацію можливих втрат, викликаних його реалізацією.

Ключовим етапом ризик-менеджменту вважається етап вибору методів і інструментів управління ризиком. Основний інструмент ризик-менеджменту в медичній практиці — профілактика або диверсифікація (метод зниження) ризиків.

Аналіз ризиків формування і прогресу стоматологічних захворювань з використанням джерел доказової медицини дозволяє виділити групи найбільш значущих чинників:

• соціально-економічних;
• ендемічних і екологічних (вміст фтору в питній воді, екологічне благополуччя регіону і антропогенні впливи та ін.);
• асоційованих з моделлю надання медичної допомоги;
• асоційованих з моделлю поведінки;
• медичних: асоційованих зі спадковою схильністю; особливостями будови щелепно-лицьової системи; особливостями функціонування щелепно-лицьової системи; загальносоматичними станами і захворюваннями; формуванням карієсогенної ситуації.

Екологічні чинники ризику, що характеризують середовище мешкання людини, включають геохімічні і агрокліматичні особливості місцевості, хімічний склад води, ґрунту, повітря, їжі, впливають на рівень захворюваності карієсом зубів у населення.^{3, 6, 9, 12, 14, 20, 26-28}

Соціальні чинники ризику обумовлені економічним рівнем держави і рівнем матеріальної забезпеченості окремої людини.

Загальносоматичні чинники ризику з кожним роком посилюють свій вплив на формування стоматологічної патології, передусім карієсу.¹³ У 2011 році рівень поширеності хронічних неінфекційних захворювань у дітей в Україні збільшився на 5,4% порівняно з 2010 роком.²⁹

Поведінкові чинники ризику (культура харчування — часті «перекуски», вживання легкозасвоюваних вуглеводів), низький рівень культури індивідуальних гігієнічних навичок виникають через відсутність достатнього контролю за звичками і поведінкою в сім'ї.

Стоматологічні чинники ризику включають: властивості слини і ротової рідини, кількість карієсогенних мікроорганізмів у ротовій порожнині і в зубній біоплівці; вміст ферментів, макро- і мікроелементів у ротовій рідині, резистентність і зрілість емалі, особливості одонтогліфіки.

Усі перераховані чинники ризику, незважаючи на різницю у силі впливу, спільно характеризують карієсогенну ситуацію в ротовій порожнині.

Підсумовуючи сказане, слід зазначити, що управління факторами ризику, їх усунення або зменшення їх впливу — основне завдання лікаря-стоматолога. На жаль, зусилля стоматолога впливають лише на керовані фактори ризику, залишаючи поза сферою його діяльності екологічну ситуацію і соціальні чинники.

Упровадження методів профілактики стоматологічних захворювань здійснюється на індивідуальному, груповому і комунальному рівнях.^15-17

Говорячи про можливості лікаря-стоматолога впливати на керовані фактори ризику, а саме поведінкові і загальносоматичні, слід зробити акцент на курації дитини від початку прорізування зубів.

Перший Дружній стоматологічний візит — у перший день народження (12 місяців) — вирішує багато завдань і є основою для впровадження методів профілактики на індивідуальному рівні. Тісне спілкування з дитиною і її батьками дозволить виділити фактори ризику, які в подальшому можуть призвести до розвитку стоматологічних захворювань, і призначити режим наступних відвідувань з урахуванням цих факторів для контролю і подальших рекомендацій.

Результатами Дружнього візиту є:

• формування емоційної компоненти — під час Дружнього стоматологічного візиту формується довіра, співпраця з батьками і їхнє розуміння необхідності виконання усіх рекомендацій;
• навчання матері догляду за ротовою порожниною малюка, умінню правильно вибирати і використовувати предмети і засоби гігієни ротової порожнини для дитини; методиці навчання дитини самостійній гігієні ротової порожнини і контролю стану гігієни ротової порожнини;
• формування бази пацієнтів, які з більшим задоволенням приходитимуть на регулярні прості профілактичні процедури, ніж періодично стикатися з болючими стоматологічними втручаннями (профілактичні процедури переходять в розряд стоматологічної послуги, що за своєю суттю є чесним і моральним шляхом підвищення добробуту стоматолога).

Таким чином, перший Дружній стоматологічний візит є передумовою для формування профілактичної стоматологічної послуги — основної складової системи індивідуальної профілактики стоматологічних захворювань.

Профілактична стоматологічна послуга — невід'ємна складова медичної послуги. У відповідності з визначенням, медичні послуги — вид взаємовідносин з надання медичної допомоги, урегульований угодою. Такий вид послуг (допомоги) надають як бюджетні, так і приватні лікувально-профілактичні установи. Угодою на надання профілактичної стоматологічної послуги є інформована згода пацієнта (батьків або опікунів дитини) або договір на надання медичної послуги.²³

Широке впровадження профілактичної стоматологічної послуги можливе тільки шляхом створення ефективної моделі динамічного спостереження (диспансеризації).

На новому етапі розвитку стоматологічної науки і практики стає очевидною необхідність впровадження системи індивідуальної профілактики стоматологічних захворювань у формі стоматологічної профілактичної послуги і системи динамічного спостереження.

Алгоритм профілактичної стоматологічної послуги повинен включати методи об'єктивної оцінки стану факторів ризику. Сучасна діагностика факторів ризику припускає наявність міні-лабораторії на робочому столі лікаря-стоматолога: тестові системи для визначення параметрів слини, індикації зубної бляшки, виявлення в слині Streptococcus mutans, а також комп'ютерні програми комплексного прогнозування і оцінки ризику розвитку карієсу зубів, такі як «Ризик профайл» («Risk profile»), Акселлсон (Axellson), 2000; «Каріограма» («Cariogramma»), Братталл (Bratthall), 1997, Кисельникова Л. П., Таболова Є. Н., Мірошкіна М. В., Крикова Є. В., Щукін А. В., 2008^{7, 18, 30, 31} (мал. 4, 5).

Мал. 4, 5. Комп'ютерні програми індивідуальної профілактики карієсу в дитячому віці (Кисельникова Л.П., Таболова Є.Н., Мірошкіна М.В., Крикова Є.В., Щукін А. В., 2008).

Передусім ці тести — хороші індикатори для лікарів і чудові інструменти для мотивації пацієнтів. Пацієнти бачать результат своїми очима і, як правило, охоче згоджуються з планом лікування — це гарна мотивація для подальшої співпраці. Такий підхід виведе спілкування з пацієнтом на новий рівень — заохотить пацієнтів відвідувати стоматолога регулярно, не боячись болю і дискомфорту.³¹

Крім того, проведення цих об'єктивних тестів переводить профілактичні бесіди з пацієнтом в розряд оплачуваної стоматологічної послуги. Завдяки системі динамічного спостереження — повторних оглядів, необхідності проведення як діагностичних тестів, так і лікувальних заходів — гарантована зайнятість лікарів і прибутковість стоматологічної практики. У подальшому об'єктивна оцінка чинників ризику розвитку карієсу зубів повинна лягти в основу протоколу проведення профілактики і превентивної терапії, тобто створення сучасних стандартів лікування карієсу зубів.

Превентивна терапія — відносно нова стратегія, що ґрунтується на стратифікації ризиків формування і прогресу захворювань і застосуванні методів запобіжного лікування з урахуванням рівня їх доказовості і ефективності.

Незважаючи на високий рівень розвитку сучасної стоматологічної індустрії і різноманіття пропозицій щодо систем реставрації, природні тканини зуба все ще є найліпшим стоматологічним матеріалом. Тому, як і раніше, актуальне застосування превентивної терапії, спрямованої на збереження максимального об'єму твердих тканин зуба.

Превентивна терапія — частина глобальної концепції мінімальної інтервенції, запропонованої світовій стоматологічній спільноті у 1998 р. (Маунт, 1998) і прийнятої як стратегія FDI у 2002 р.³²

Повертаючись до моніторингу ВООЗ (мал. 1), слід звернути увагу на те, що більшість країн, котрі перебувають у сприятливій зоні щодо рівня поширеності карієсу, узяли за основу концепцію малоінвазивної терапії.

Сьогодні в Україні, де можливості стоматологічної служби, яка працює в екстенсивному режимі, вичерпані, де спостерігається відтік кадрів з дитячої стоматології — основної галузі стоматології, що займалася профілактикою, потрібний принципово новий підхід до профілактики, зміна парадигми. Концепція мінімальної інтервенції — результат розуміння глибших механізмів, які лежать в основі захворювання карієсом; розуміння того, що традиційний підхід є симптоматичним.

Методика є системою динамічного спостереження і ефективна лише у разі дотримання єдності усіх компонентів при лікуванні пацієнта.

Пропонований підхід орієнтований на пацієнта і включає 4 основні компоненти лікування:

1. раннє визначення потенційних факторів ризику;
2. усунення/зведення до мінімуму факторів ризику;
3. відновлення демінералізованої емалі неінвазивними і мінімально-інвазивними методами;
4. призначення режиму повторних відвідувань залежно від ступеня вираженості факторів ризику; повторний огляд — потрібний для підтримки оптимального стоматологічного здоров'я конкретного пацієнта; цей етап може бути включений в цикл у будь-який момент, залежно від необхідності.

З практичного погляду, спільна робота стоматолога і пацієнта передбачає такі етапи:

Крок 1. Виявлення

Стратифікація ризиків формування і прогресу стоматологічних захворювань:

• використання діагностичних тестів, які дозволять швидко перевірити рівень карієсогенних бактерій, рН і буферну здатність слини, її реологічні властивості;
• виявлення каріозних порожнин (рентгенографія, лазерна флуоресцентна спектроскопія).

Крок 2. Усунення або запобігання

Після того, як ризики встановлені, стає можливим робити рекомендації і вживати оптимальні превентивні заходи. Залежно від діагнозу, вони можуть включати стандартні заходи: гігієну ротової порожнини, корекцію раціону харчування, підтримувальну терапію, мотивацію пацієнта. У разі високих ризиків — додатково деконтамінація, ремінералізація, герметизація фісур. Одним з найефективніших методів профілактики карієсу зубів залишається гігієна ротової порожнини (як індивідуальна, так і професійна), яка дає можливість значно зменшити кількість карієсогенних мікроорганізмів у ротовій порожнині.

Професійна гігієна ротової порожнини із застосуванням апарату Кавітрон (Cavitron) від компанії Дентсплай (Dentsply) становить особливий інтерес. По-перше, лікареві-стоматологові для зняття різного виду зубних відкладень потрібно мало часу і зусиль, що значно полегшує його роботу. По-друге, забезпечується комфорт пацієнта, який не зазнає негативних емоцій при проведенні процедури. По-третє, магнітостриктивна технологія, застосована в Кавітроні, дає можливість з легкістю видаляти зубний наліт у важкодоступних місцях і одночасно зрошувати поверхню зубів антисептичним розчином. По-четверте, ефект кавітації, який виникає при застосуванні ультразвукових скейлерів, має оксигенуючу і дезінфікуючу дію на тканини. Вибір моделей Кавітрон широкий: від ергономічного і простого в роботі скейлера Бобкат Про (Bobcat Pro) з частотою 25 кГц, котрий як бюджетний варіант ідеально підходить для поліклінік і невеликих приватних кабінетів, — до багатофункціональних моделей Кавітрон Плюс ЕсПеЕс/ДжетПлюс ЕсПеЕс/(Cavitron Plus SPS/JetPlus SPS), незамінних помічників для лікарів-гігієністів, пародонтологів приватних кабінетів і клінік високого рівня. Використання багатофункціональних моделей забезпечує видалення зубного каменю і зубної бляшки, доступ до ділянки фуркації, простоту проникнення в зубоясенні кишені зі збереженням цементу кореня, проведення іригації, зменшення травматизації тканин, у разі потреби — чищення імплантатів.

Крок 3. Відновлення

Можливий з використанням неінвазивних або, за необхідності, інвазивних методик. Неінвазивні методики відновлення включають ремінералізуючі продукти (ТусМус/Tooth Mouss); ЕмАй Паст Плюс/MI Paste Plus, фторовмісні гелі і лаки), інфільтраційні методики, такі як Айкон ДіЕмДжі (Icon DMG), неінвазивну герметизацію фісур, призначення продуктів, що забезпечують комфорт (Драй Мус Гель/Dry Mouth Gel).³¹

Інвазивні методики відновлення включають:

1. Щадне препарування з використанням прецизійних борів, ербієвого лазера, ультразвуку, повітряно-абразивного методу. Методики малоінвазивного препарування досить різноманітні, і їх вибір залежить від оснащеності робочого місця стоматолога. Основна вимога — препарування з мінімальною шкодою для прилеглих здорових тканин.
2. Постійні реставрації гібридними СІЦ, інвазивну герметизацію фісур.

Крок 4. Динамічне спостереження

Завершальний і дуже важливий етап — розробка розкладу системи динамічного спостереження — повторних оглядів, які дозволять ефективно здійснювати превентивне лікування. На цьому етапі оновлюється історія хвороби, оцінюється загальне і стоматологічне здоров'я, поточний стан ротової порожнини (діагностичні тести), ефективність превентивних заходів, пацієнта інформують про порівняльні результати, робиться коригування малоінвазивних реставрацій. У процесі огляду відбувається переоцінка стану пацієнта з урахуванням індикаторів якості профілактики і лікування, корекція режиму лікування відповідно до поточного стану.

З 2005 р. на кафедрі стоматології дитячого віку НМАПО провадилася низка наукових досліджень, пов'язаних з виявленням, ранжуванням і управлінням факторами ризику виникнення і прогресування стоматологічних захворювань при різних соматичних станах. Одним з результатів стало створення індивідуальних схем профілактики і превентивної терапії карієсу зубів (мал. 6). За результатами моніторингу впродовж 2005-2012 рр. при використанні цих індивідуальних схем профілактики і превентивної терапії редукція приросту інтенсивності карієсу становила 59,74±6,32%.^{8,10, 19}

Актуальною проблемою для стоматологічної служби в Україні є створення ефективних підходів до комунальної профілактики — регіональних програм профілактики стоматологічних захворювань, що ґрунтуються на використанні методів диверсифікації ризиків. Для створення програм необхідно здійснити системний аналіз факторів ризику формування і прогресу стоматологічних захворювань, ранжувати їх значущість, створити прогностичні моделі, систему індикаторів якості і синтезувати процедуру оцінки ефективності. Суттєві напрацювання в цьому напрямі зробили академік В. К. Леонтьєв, член-кореспондент НАМН України К. М. Косенко, професори П. А. Леус, Є. В. Удовицька, Л. О. Хоменко, Н. І. Смоляр, О. В. Грош та ін.^{3-4, 11-12, 16-17, 20-22, 26-27} На сучасному етапі проблема створення нових високоефективних, економічно доцільних і реалістичних для широкого впровадження програм профілактики найпоширеніших стоматологічних захворювань залишається надзвичайно актуальною, вимагає пильної уваги стоматологічної науки і практики.