Перспективи повної ліквідації карієсу зубів і хвороб періодонту

Перспективи повної ліквідації основних стоматологічних захворювань слід розглядати з урахуванням, як мінімум, чотирьох найважливіших проблем. Перша — етіологія карієсу зубів і хвороб періодонту до кінця не розкрита; друга — відомі успіхи первинної профілактики карієсу постійних зубів у дітей обмежені; третє — більш ніж 40-річний період реалізації комунальних програм первинної профілактики карієсу зубів у багатьох країнах не дав переконливих результатів зменшення карієсу у населення вікової групи 35-44 років, що виросла за цей період; четверте — профілактичні заходи мають певну вартість, яка може перевищувати бюджет на лікування карієсу зубів і хвороб періодонту, і в багатьох країнах з перехідною економікою ця проблема ще на стадії дискусій про доцільність фінансування державних програм профілактики стоматологічних захворювань.

Метою дослідження було визначення можливих меж первинної профілактики в ліквідації карієсу зубів і ролі вторинної профілактики у збереженні стоматологічного здоров'я населення.

Методи: метааналіз міжнародної наукової стоматологічної літератури і використання даних раніше опублікованих наших власних досліджень на цю тему. Кількість досліджуваних дітей і дорослих і використовувані методи подано у відповідних цитованих публікаціях. Критичний аналіз наявних по темі робіт проведено з метою обґрунтування рекомендацій і висновків щодо подальшого вдосконалення систем первинної і вторинної профілактики основних стоматологічних захворювань.

Етіологія карієсу зубів і хвороб періодонту

Після багатьох десятиліть дискусій, особливо в СРСР, десятки теорій карієсу і хвороб періодонту пішли в історію і нині рідко згадуються навіть у підручниках. Більшість фахівців принципово підтримують теорію карієсу Міллера (Miller W. D., 1890) з урахуванням природних і соціальних факторів, які аналізуються у фундаментальній праці Fejerskov O., Kidd E. A. M., 2004.¹² Раніше ми також пропонували різні досить складні схеми етіології і патогенезу карієсу зубів, базуючись на власних експериментальних і лабораторно-клінічних дослідженнях (Леус П. А., 1977). Однак багаторічна практика первинної профілактики карієсу зубів у дітей на комунальному і груповому рівнях дозволяє запропонувати для практичних лікарів-стоматологів як етіологію карієсу максимально простий алгоритм причинно-наслідкових зв'язків органічних кислот мікробного зубного нальоту і демінералізації емалі (рис. 1).

Результати та обговорення

За загальним визнанням учених, за рідкісним винятком етіологія карієсу зубів і хвороб періодонту, в її конкретному сенсі, до кінця не розкрита. Багато дуже солідних наукових інститутів продовжують складні й дорогі дослідження цієї проблеми, заглиблюючись на атомний рівень вивчення мікробного зубного нальоту, поверхні емалі зуба і мікропроцесів у середовищі системи «слина — зубний наліт — емаль». У той же час у практичній охороні здоров'я досить ефективно застосовуються вже відомі доказові методи профілактики карієсу і хвороб періодонту, такі як максимальне видалення мікробного зубного нальоту, фторизація зубів і скорочення частоти та кількості надходження у ротову порожнину субстрату для кислотоутворення.

На схемі показано, що карієс виникає внаслідок впливу продукту мікробного зубного нальоту (органічної кислоти) на мінеральні структури зуба. Процесу демінералізації може перешкоджати ремінералізація емалі компонентами ротової рідини. Також сама емаль зуба може бути резистентною до кислот завдяки природному або штучному збагаченню її фторидами. Отже, незважаючи на ще далеко не звідану складність патогенезу карієсу зубів, ми можемо впливати на досить зрозумілі його складові.

Набагато складніша історія з хворобами періодонту: хронічними гінгівітами, періодонтитами, рецесією ясен, патологічною рухливістю і втратою зубів. Запалення ясен виникає внаслідок впливу токсинів, що виробляються бактеріями зубного нальоту (рис. 2). Однак було б неправильним недооцінювати набагато складніший процес як виникнення, так і безперервного, неминучого прогресування патології від перших симптомів кровоточивості ясен до складних форм періодонтиту. Повне видалення явної причини патології — мікробного зубного нальоту — неможливе. Регулярне (двічі на день) і ретельне чищення зубів мінімізує локальний фактор ризику виникнення хронічного гінгівіту, проте в альвеолярних відростках щелеп відбуваються незворотні вікові зміни, які симптоматично проявляються у вигляді рецесії ясен та оголення коренів зубів, часто без ознак запалення. З цього випливає, що профілактика хвороб періодонту фактично обмежена нашими можливостями впливу на фізіологічні процеси старіння організму.

Успіхи первинної профілактики карієсу постійних зубів у дітей

Карієс зубів — широко розповсюджена хвороба в сучасному світі. Пік інтенсивності карієсу в ключовій віковій групі дітей 12 років у країнах Західної Європи спостерігався в 1960-1970 роки; у країнах Східної Європи — у 1980-1990 роки.¹³ У Білорусі максимальне значення КПВ 3,8 у 12-річних школярів було зареєстроване в 1995 р. Завдяки державній програмі профілактики протягом останніх 20 років спостерігалася стійка тенденція зниження середнього КПВ до «низького» рівня (за класифікацією ВООЗ), досягнувши 2,4 од. у 2016 р.,⁹ або на 37% нижче від початкового значення (рис. 3). Чи можливе подальше зменшення інтенсивності карієсу постійних зубів у дітей? Так. За даними оцінок медичної ефективності програм профілактики карієсу у дітей шкільного віку м. Мінська і м. Бобруйська в Білорусі, середній КПВ постійних зубів 12-річних дітей зменшився до рекордного для країни низького рівня — 1,6 од. (табл. 1).

У наших спільних епідеміологічних дослідженнях інтенсивності карієсу зубів у дітей шкільного віку за єдиною міжнародною методикою EGOHID-2005 у 20 місцевостях 8 країн СНД було визначено низький рівень КПВ (1,8 од.) постійних зубів 12-річних дітей у м. Мінську — у порівнянні з іншими дослідженими місцевостями (рис. 4). З урахуванням цих спостережень можна прогнозувати зниження карієсу постійних зубів у дітей шкільного віку в найближчі роки у районах з високою інтенсивністю захворювання, наприклад у Москві, Києві, Дніпрі, Санкт-Петербурзі, Омську та інших містах, приблизно удвічі від початкового рівня.

Залежність клінічної ефективності комунальних програм первинної профілактики карієсу зубів від початкових значень КПВ (до початку реалізації програми) можна спостерігати за динамікою інтенсивності карієсу ключової вікової групи дітей 12 років у трьох сусідніх країнах: Білорусі, Польщі та Україні (рис. 5). Так, у 1980-90-х роках найвищий рівень КПВ зубів 12-річних дітей був у Польщі — 5,1 од.¹⁶ Завдяки програмі профілактики інтенсивність карієсу в цій країні через 25-30 років зменшилася в 1,5 раза — до рівня 3,5 КПВ,¹⁴ який, однак, найвищий у порівнянні із сусідніми країнами. За цей же період в Україні та Білорусі також спостерігалося зниження інтенсивності карієсу зубів у дітей і досягнуті нижчі показники КПВ, ймовірно, за рахунок різних початкових значень індексу.

Ще наочніші докази можливого ліміту (обмеження) зниження інтенсивності карієсу постійних зубів у дітей шкільного віку — дані багаторічного моніторингу захворюваності карієсом у районах оптимального або помірно підвищеного вмісту фтору в питній воді. Наочним прикладом може бути м. Полтава, Україна. Якість питної води в місті контролюється відповідними санітарними службами, завдяки чому в ній підтримується оптимальна концентрація фтору, що, як відомо, гарантує високу резистентність зубів до каріозних уражень. Відповідно, дуже низька ураженість зубів карієсом у дітей ключової вікової групи 12 років підтверджується в епідеміологічних дослідженнях протягом понад 35 років: з 1980¹ по 2016.⁴ За вказаний період часу інтенсивність карієсу постійних зубів у дітей стабілізувалася на «дуже низькому» рівні (за класифікацією ВООЗ) (рис. 6). Можливість подальшого зниження карієсу зубів і його повної ліквідації в цьому регіоні неясна. Аналогічні дані про межі медичної ефективності системного фторування у зниженні поширеності та інтенсивності каріозної хвороби у дітей Великої Британії повідомляються в дослідженнях Nor N. і співавт., 2019.¹⁵

Сьогодні, у вік доступності глобальної інформації, будь-який стоматолог чи організатор стоматологічної допомоги населенню може порівняти отримані досягнення в профілактиці стоматологічних захворювань з іншими країнами. На жаль, в ефективності комунальної профілактики карієсу зубів у дітей ми відстаємо від багатьох країн Західної Європи. В Англії, Данії, Німеччині, Швеції завдяки державним програмам первинної профілактики досягнуто найнижчий рівень інтенсивності карієсу постійних зубів ключової вікової групи дітей: <1,0 КПВ (рис. 7), що приблизно удвічі нижче в порівнянні з показниками в країнах Східної Європи. З другого боку, світові досягнення вказують на можливість подальшого зниження карієсу в Білорусі та інших пострадянських країнах до категорії рідкісних захворювань.

Однак є проблеми! Головна з них — є групи дітей підвищеного ризику, у яких захворюваність карієсом завжди вища, ніж середньостатистичні показники КПВ даної вікової групи. Саме це суттєво гальмує успіхи профілактики, і більше того, на даному етапі унеможливлює повну ліквідацію карієсу. На рис. 8 подано дані КПВ і SiC-індекс (найвища інтенсивність карієсу) постійних зубів 12-річних дітей у 12 країнах світу. Значення КПВ подані в порядку зростання від 0,8 од. в Австралії до 5,5 од. у Словаччині. Ці дані взято з публікації ВООЗ 2006 року,¹¹ тобто вони трохи застаріли, але коли йдеться про SiC-індекс, то повнішої інформації його співвідношення з КПВ у доступній науковій літературі ми не знайшли. Аналізуючи експоненціальні лінії трендів, можна стверджувати, що SiC-індекс закономірно існує за будь-якого рівня КПВ, варіюючи від 3-кратного (у місцевостях з низькою інтенсивністю карієсу за індексом КПВ) до 2-кратного (у місцевостях із середньою та високою інтенсивністю карієсу) збільшення значень КПВ постійних зубів. Це вказує на неминучу наявність груп дітей підвищеного ризику, що, очевидно, блокує програми, спрямовані на повну ліквідацію каріозної хвороби у дітей.

Приблизно такі ж співвідношення КПВ зубів і SiC-індекса ми спостерігали за результатами міждержавного науково-дослідного проекту в країнах СНД (рис. 9), проведеного нашими колегами у 2013-2017 р. р. Тактика подальшого зниження інтенсивності карієсу зубів у дітей на комунальному рівні в різних місцевостях не розроблена. Якщо в Самарі, Бішкеку і Москві при середньому КПВ зубів можливе його зменшення до показників, досягнутих у Мінську та Новосибірську, то в населеному пункті Керпінень (Молдова) з підвищеним вмістом фтору в питній воді 30% дітей будуть мати КПВ зубів не менше 2 од. (SiC-індекс). Таким чином, реально існуючі групи підвищеного ризику виникнення карієсу зубів гальмують подальші великі успіхи програм комунальної профілактики.

Ще важливіше питання — низька медична ефективність первинної комунальної профілактики карієсу зубів і хвороб періодонту у дорослого населення. Діти виконують рекомендовані профілактичні заходи за допомогою батьків, а також перебувають під сильним впливом шкільних програм. З виходом у доросле життя індивідууми самостійно обирають, чи використовувати їм фторовану харчову сіль, пити чи не пити фторовану воду, як часто вживати солодощі, як ретельно, скільки разів на день і чим чистити зуби і т. п.

Ясна річ, здорові звички, прищеплені в дитинстві, мають певне значення для подальшого підтримання здоров'я, у цьому випадку стоматологічного, але далеко не на 100%. Ми можемо продемонструвати це на результатах довготермінового моніторингу рівня стоматологічного здоров'я школярів 166-ої школи м. Мінська (нині гімназія №36). У 2003 р. у цій школі вперше в Білорусі було організоване щоденне, у навчальні дні, чищення зубів першокласникам під наглядом і за допомогою вчителів. Програма контрольованої гігієни рота тривала два навчальні роки, і далі стоматологічний статус школярів регулярно оцінювали перед випуском. У табл. 2 подано порівняльні дані основних показників стоматологічного здоров'я 17-18-річних школярів у 2003 і 2019 р. р. Усі оцінювані показники значно ліпші у випускників гімназії №36 у 2019 році у порівнянні з їх однолітками 16 років тому. Отже, досягнення такого рівня стоматологічного здоров'я у підлітків можливе, однак за умови поширення набутого досвіду на всі школи, як це зазначено в Національній програмі профілактики стоматологічних захворювань 1998 і 2017 р. р.

Можна відзначити певний прогрес у виконанні школярами м. Мінська щонайменше одного з рекомендованих методів профілактики карієсу і хвороб періодонту — дворазового чищення зубів. За даними анкетування, 68% 15-річних підлітків чистять зуби двічі на день (рис. 10). У порівнянні з іншими країнами СНД це гарний результат багаторічної реалізації програми профілактики. Однак у Німеччині і Швейцарії відсоток підлітків, які дотримуються рекомендованого режиму чищення зубів, набагато вищий: 85-90%. Резерви очевидні, але досвіду повної ліквідації карієсу зубів і хвороб періодонту у світі поки що немає. На підтвердження цього на рис. 11 подано порівняльні дані інтенсивності карієсу зубів у 18-річних людей обраних місцевостей Європи.

Вторинна профілактика

Крім ВООЗівського визначення вторинної (запобігання ускладненням карієсу, тобто своєчасне лікування) та третинної (реабілітація, тобто відновлення втраченого органу або функції, наприклад зубопротезування) профілактики, конкретних програм на комунальному рівні у світі немає. В економічно розвинутих країнах дітей до 18 років лікують безплатно, і ці державні програми стоматологічної допомоги умовно можна назвати вторинною профілактикою, бо вони зводять до мінімуму видалення постійних зубів внаслідок ускладнень карієсу. Однак лікування дорослих здійснюється за зверненнями за рахунок пацієнтів через різні схеми оплати. Важливо зазначити, що і так зване безкоштовне стоматологічне лікування в СРСР не сприяло профілактиці ускладнень карієсу, хвороб періодонту та адентії старших вікових груп населення. Проблема великої кількості ускладнень карієсу зубів актуальна і сьогодні.^7,8

Програма вторинної профілактики стоматологічних захворювань теоретично розроблена, і вивчаються можливості її практичної реалізації. Очевидно, минуть роки, доки запропонована диспансеризація населення і нові, економічні та ефективні методи ендодонтичного лікування будуть впроваджені на комунальному рівні. Одночасно було б правильним приділяти більше уваги профілактиці карієсу у дітей і дорослих, яка може ефективно вирішувати проблеми вторинної профілактики шляхом зниження потреби в лікуванні. На рис. 12 подано дані, що підтверджують доцільність такого підходу. Так, у Мінську, де вже багато років здійснюється державна програма первинної профілактики карієсу зубів у дітей, компонент «К» (нелікований карієс) у формулі КПВ становить лише 19%, що приблизно відповідає щорічному приросту нових каріозних порожнин. В інших місцевостях, де програми первинної профілактики карієсу реалізовані не в повному обсязі, компонент «К» значно вищий, що не тільки визначає більший обсяг лікувальної роботи, а й є ризиком для збільшення кількості ускладнень карієсу.

На прикладі результатів багаторічної профілактичної роботи серед дітей у школах №24 та №111 м. Мінська можна прогнозувати збереження задовільного стоматологічного статусу школярів до їх випуску. У табл. 3 подано дані багаторічного моніторингу поширеності та інтенсивності карієсу зубів за індексом КПВ, а також його компонентів «К» і «В» у 17-18-річних підлітків Білорусі.

За 15 років (1996-2011) реалізації програми профілактики серед школярів КПВ зменшився на 1,0 од., на 4% зменшився компонент «К» і на 2% — кількість видалених зубів. У школах «особливої уваги» до профілактики, де молодші школярі були охоплені дворічною програмою контрольованого чищення зубів, усі оцінювані показники стоматологічного статусу в 2-3 рази ліпші, і видалень постійних зубів у цих дітей не було за всі минулі шкільні роки. Таким чином, вторинна профілактика ускладнень карієсу в школах «спрацювала» як за рахунок первинної профілактики, так і завдяки своєчасному лікуванню порівняно невеликої кількості щорічного приросту нових каріозних порожнин — менше 0,3 од./рік.

Висновки

1. Завдяки державним програмам первинної профілактики карієсу зубів у дітей індекс КПВ ключової вікової групи 12 років у ряді країн Західної Європи знизився до 0,6-0,7 од., і на сьогодні, можливо, це межа медичної ефективності існуючих методів.
2. На тенденцію зменшення поширеності та інтенсивності карієсу, яку спостерігаємо, негативно впливають групи підвищеного ризику. У 1/3 12-річних школярів індекс КПВ у 2-3 рази вищий (SiC-index), ніж середні показники усієї когорти дітей.
3. У Білорусі та Україні зберігається перспектива подальшого зниження захворюваності населення карієсом і є досвід високої ефективності програм первинної і вторинної профілактики основних стоматологічних захворювань у дітей.
4. На сьогодні у світі немає доказових методів повної ліквідації карієсу зубів і, особливо, хвороб періодонту, однак цілі максимального зниження стоматологічної захворюваності виправдані і ще далеко не вичерпані можливості вторинної профілактики.

Література

1. Григорьева Л. П., Павленко Л. Г. и соавт. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей // Стоматология (СССР). — 1980. — № 4. — С. 59-63.
2. Гунько С. И., Леус П. А., Жугина Л. Ф. и соавт. Начальный этап реализации программы профилактики основных стоматологических заболеваний среди детского населения г. Минска // Стоматологический журнал. — 2017. — Т. XVIII, №4. — С. 321-325.
3. Деньга О. В. Программа профилактики основных стоматологических заболеваний в контексте национальной стратегии здравоохранения в Украине. Доклад на 5-м Национальном украинском стоматологическом конгрессе, 18-19 октября 2019 г., г. Киев, Украина.
4. Каськова Л. Ф., Леус П. А., Новикова С. Ч., Аноприева Н. М., Попик Е. М., Мандзюк Т. Б. Оценка стоматологического здоровья и выявление поведенческих факторов риска у детей школьного возраста г. Полтавы с помощью европейских индикаторов // Вестник проблем биологии и медицины. — 2016. — Выпуск 3, Том 2 (132). — С. 112-118.
5. Леус П. А., Деньга О. В., Калбаев А. А. и соавт. Европейские индикаторы стоматологического здоровья детей школьного возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2013. — № 4 (47). — С. 3-9.
6. Леус П. А. Возможный предел первичной и перспективы вторичной профилактики основных стоматологических заболеваний в Беларуси и мире // Стоматологический журнал (РБ). — 2019. — T. XХ, № 3. — С. 165-171.
7. Матвеев А. М., Юдина Н. А., Казеко Л. А. и соавт. Результаты эпидемиологического обследования взрослого населения Республики Беларусь, 2017 г. // Стоматологический журнал. — 2018. — Т. 19, №2. — С. 82-87.
8. Павленко О. В., Майструк П. О. Анализ распространенности кариеса и его осложнений у жителей г. Киева // Современная стоматология (Украина). — 2013. — № 5. — С. 16-18.
9. Терехова Т. Н., Мельникова Е. И. Динамика стоматологического статуса детского населения Республики Беларусь // Современная стоматология. — 2016. — № 2. — С. 52-53.
10. Хоменко Л. А., Остапко О. И., Сороченко Г. В. и соавт. Европейские индикаторы стоматологического здоровья детей школьного возраста г. Киева // Профiлактична Медицина (Украина). — 2016. — № 1-2. — С. 11-18.
11. Bratthall D., Petersen P. E. et al. Disease control priorities in developing countries. WHO, Geneva, 2006, 725 p.
12. Fejerskov O., Kidd E. A. M. Dental caries. Blackwell Munksgaard, 2004, 560 p.
13. Marthaler T. M., Brunelle J., Downer M. C. et al. The prevalence of dental caries in Europe 1990-1995 // Caries Research. — 1996. — V. 30. — P. 237-255.
14. Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej. Ministry of Health — Warszawa 2014. ISBN 978-83-7637-205-1.
15. Nor N. A. M., Chadwick B. L, Farnell D., Chestnutt I. G. The prevalence of enamel and dentine caries lesions among children living in fluoridated and non-fluoridated areas // Community Dental Health. — 2019. — V. 36. — P. 229-236.
16. Wierzbiska M. National wide monitoring of oral health status. Ministry of Health. Warsaw // Community Dental Health. — 2010. — V. 27. — P. 113-118.