Що у цьому випадку зробив автор. Жити чи не жити...

Початкова ситуація — у статті «Що у цьому випадку зробили б Ви?»

Вибір методики ендодонтичного лікування

Враховуючи, що дитина здорова, площа оголення пульпи незначна і час після перелому не перевищив 6 годин, ми вибрали пряме покриття пульпи або часткову пульпотомію. Збереження вітальності пульпи, особливо в несформованих зубах, забезпечує фізіологічне завершення формування кореня, збільшення товщини стінок кореня і закриття його верхівки, що необхідно для адекватної стійкості зуба до функціональних навантажень у майбутньому. Пульпотомія більше рекомендована при триваліших експозиціях — від 1 до 3 діб, отже, в цьому клінічному випадку слід надати перевагу біологічному методові лікування. Екстирпація в подібному випадку буде розглядатися, якщо пацієнт звернеться за допомогою пізно, коли пульпа буде некротизована в результаті відриву судинно-нервового пучка при травмі або коли необхідно зафіксувати штифт для збільшення площі фіксації реставрації при об'ємніших переломах коронки.

Тепер обговоримо вибір матеріалу для прямого покриття пульпи: МТА чи гідроксид кальцію? Ідеальний матеріал повинен стимулювати регенерацію пульпи, протистояти бактеріальній пенетрації, сприяти формуванню дентинного містка. Гідроксид кальцію створює високолужне середовище, яке не сприяє росту бактерій, знижує їхню здатність викликати ушкодження тканин, а відтак підвищує життєздатність пульпи.

Основу МТА складає портланд-цемент, який є сумішшю силікатів кальцію. У момент замішування рH матеріалу становить 10,2 і підвищується до 12,5 протягом трьох годин після замішування, що зумовлює антибактеріальний ефект. Але цей ефект менший, ніж ефект гідроксидкальційвмісних паст. Протистояння пенетрації мікроорганізмами вище, поряд з цим доведена висока біосумісність матеріалу з тканиною пульпи зуба. МТА сприяє утворенню твердих тканин у пульпі. Також він ініціює утворення товщого дентинного містка при меншому запаленні тканин пульпи — на відміну від гідроксиду кальцію, при лікуванні яким утворюється зона некрозу пульпи, а навпроти формується дентинний місток, який значно тонший і не завжди з повним перекриттям пульпи. Отже, вибір матеріалу для підтримки життєдіяльності пульпи в цьому випадку за МТА. Хоча, незважаючи на такі клінічні відмінності застосування цих препаратів, відсоток успішного лікування ними однаково високий.

Вибір виду реставрації

Оскільки зуб в естетично важливій зоні, необхідно ретельно проаналізувати метод реставрації. Досягнення в непрямій керамічній реставрації нині значні: висока естетика, точність виконання і посадки, відсутність каркасу, постійний блиск виробу... Але препарування зуба, який уже втратив величезну кількість тканин, перекреслює ці переваги над композитною реставрацією, робить їх сумнівними.

Сьогодні композити дають можливість отримати відмінний довготривалий естетичний результат. Лікар може змоделювати реставрацію в манері вільного дизайну. Можливий інтраоральний композитний мок-ап для оцінки результату реставрації в прикусі, а також для реєстрації її оральних контурів, які зберігаються при використанні силіконового шаблону. Але яким би досвідченим не був реставратор, змоделювати контури, подаровані людині природою, неможливо! Можлива лише наближена до дійсності копія. Тому, маючи в руках цільний фрагмент зуба, ми можемо тимчасово зафіксувати його до культі, зняти відбиток, пропустивши етап моделювання від руки, і отримати копію природної оральної поверхні. У випадках осколкового перелому або при втраті фрагмента зробити це вже неможливо. Однак виникає питання: якщо є фрагмент, який легко позиціонується на місце відколу, навіщо робити штучну надбудову, адже все у нас у руках, залишається просто склеїти фрагменти зуба і отримати більш передбачуваний за кольором і формою результат!

Лікування

Під анестезією накладено рабердам. Потріскані краї емалі зашліфовані підвищувальним наконечником з водяним охолодженням бором жовтого маркування зі ступенем абразивності 30 мікронів. Мета — прибрати відлущені фрагменти емалі і емалеві призми, не захоплюючи здорову емаль, оскільки її об'ємне зішліфовування ставить під загрозу порівнянність фрагментів, що також неприпустимо.

Те ж саме зроблено з емаллю фрагмента, після чого на місці, де був відрив «даху» над пульповою камерою, на фрагменті вибрана канавка, яка немовби резервує простір під ПроРут МТА.

Далі зуб був рясно промитий фізіологічним розчином і дистильованою водою, злегка підсушений, і на розкриту пульпу накладено ПроРут МТА, через 10 хв на нього накладено тонкий шар цементу Вітремер для ізоляції при подальшому кислотному протравлюванні і адгезивній обробці.

Проведено кислотне протравлювання зуба і фрагмента. Як адгезив використовували ІксПі-Бонд. Для фіксації фрагмента застосовувався текучий композит ЕсДіАр: тонкий шар ЕсДіАр нанесено на зуб і на фрагмент, і після зіставлення проведена полімеризація.

Наша конструкція міцно склеєна, тепер можна подумати про естетику: виконано скіс з вестибулярної поверхні для маскування лінії склеювання і додання невидимості реставрації, проведені протравлювання і адгезивна підготовка, скіс емалі перекритий матеріалом Естет-Ікс ЕйчДі відтінку В2 і тонким шаром відтінку YE.

На закінчення — шліфування, полірування системою Енхенс. Роботу завершено!

Через місяць скарг у пацієнта немає, тести вітальності позитивні, зуб 21 зовні не відрізняється від зуба 11. Через рік зуб також вітальний, зовнішній вигляд реставрації такий самий, як безпосередньо після виконання, блиск ідеальний, хоча за цей період зуб жодного разу не полірувався. Скарг у пацієнта немає.

Висновок

Згідно зі статистикою, травматичні ушкодження центральних верхніх різців зустрічаються часто, особливо у дітей. Уникнути цього неможливо, але з розвитком сучасної адгезивної стоматології можна провести консервативне лікування подібних випадків з максимальним збереженням зубних тканин. При правильному дотриманні умов реставрації, адгезивного протоколу і техніки використання композитних матеріалів можна розраховувати на довгостроковий і естетичний результат незалежно від того, який метод ви обрали — реплантацію фрагмента чи пряму реставрацію.