Особливості місцевої анестезії у підлітків. Практичні рекомендації у складних ситуаціях

За даними Малої медичної енциклопедії (1991-1996 рр.), до підліткового періоду належать діти біологічного віку 10-18 років. Л.С. Вигодський стверджує, що в цей проміжок часу дитячий організм зазнає двох криз: 12 і 17 років. Ці кризи збігаються з пубертатними стрибками росту і характеризуються крайньою нестабільністю імунної, гормональної та вегето-судинної систем. На клінічному прийомі лікар-практик переконується в тому, що у цій віковій групі ми стикаємося з частими травмами, активним прогресуванням карієсу та його ускладненнями в несформованих зубах, гінгівітами і болючим прорізуванням дистопованих зубів. Психологічний стан підлітків характеризується підвищеною невротизацією і тривожністю, що посилює больові відчуття і знижує контактність пацієнта.

Виходячи з перерахованих вище особливостей підліткового віку, читачеві надаємо блок-схему адекватного знеболювання, що ґрунтується на комплексному нейросоматостоматологічному підході.

Знеболювання у підлітковому періоді

Етапи №1, 2 і 3 однакові для обох розглянутих ситуацій.

Етап №1. Визначення психологічного і вегетативного стану підлітка

А. Визначення психологічного стану підлітка

Найпростіший метод експрес-діагностики психотипу пацієнта — уявити його поведінку з погляду дорослого, дитини або адекватно його віку. «Дорослий» психотип бундючно самостійний, має «синдром відмінника» і бажання контролювати ситуацію й оточення, затиснутий. «Дитина», навпаки, уникає відповідальності, відволікається від основного завдання прийому, балакуча, робить багато різких рухів. «Адекватний» віковий психотип поводиться адекватно ситуації, спокійний, має плавні рухи, позитивний настрій. Перші два психотипи характеризуються негативним ставленням до процедури (у першому випадку — скутість і придушення, у другому — активний прояв), що може позначитися на вегетативних реакціях організму.

Існують цікаві поняття психологічного стану індивідуума в нестандартних ситуаціях. Це страх і тривожність. Страх — фізіологічно обґрунтована реакція, що веде до активації процесів адаптації та мобілізації захисних резервів організму у відповідь на ситуацію, котра склалася. За відсутності нестандартного фактора страх також відсутній. Важлива заувага: сила страху завжди відповідає силі подразника. Тривожність же, навпаки, — руйнівний стан. Вона розглядається як основа невротизації сучасної особистості. Тривожність — це, грубо кажучи, очікування негативного фактора, який може так ніколи і не настати. Під час тривалого очікування ми бачимо процеси дезадаптації і виснаження резервних запасів організму індивідуума. Тривожність часто є наслідком маніпуляції і життя в соціальній групі (спільні страхи однієї сім'ї або нації, популяції). Оскільки психологічно здорова людина мало піддається маніпуляції і загальносоціальним страхам, то у неї рідко виникає стан тривожності та виснаження резервів адаптації. Це характерно для пацієнтів з адекватним віковим психотипом. Діти ж та інфантильні особистості з гіперконтролем (гіперконтроль — це страх невідомості і власної безпорадності) максимально піддаються стану тривожності.

Виходячи з усього перерахованого вище, при визначенні у пацієнта інфантильності або гіперконтролю і як наслідок — тривожності вкрай необхідно зняти цей стан на прийомі у лікаря-стоматолога. Необхідність корекції тривожності диктується тим, що на тлі вікових функціональних дисгармоній та загальносоматичної реакції на біль (зміна ритму і сили серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст., прискорення частоти дихання в 1,5-2 рази, лейкоцитоз, підвищення концентрації глюкози в крові) додаткове виснаження резервних систем може призвести до несприятливих наслідків лікування.

Ця теза особливо стосується біологічних методів лікування зубів з несформованою верхівкою кореня і методик реваскуляризації, коли імунні судинні реакції мають бути мінімальні і найбільш прогнозовані. За наявності адекватного вікового стану і звичайного помірного обґрунтованого страху пацієнт додаткової психокорекції та седації не потребує.

Б. Визначення вегетативних реакцій організму підлітка

З вегетативних реакцій лікаря-стоматолога найбільше цікавлять дихання, кровообіг і співвідношення активності симпатичної і парасимпатичної систем. Визначити ці параметри можна за допомогою огляду (якісно) і додаткового функціонального обладнання (кількісно).

При огляді на гіперактивність симпатичної нервової системи і, як наслідок, схильність до гіперреакцій, гіпосалівації, гіпертонії, лейкоцитозу, перенасичення киснем (утворення підвищеної кількості вільних радикалів) вказує низка факторів. До них належать: мезіальна оклюзія, дещо розширені зіниці, прискорене дихання, тахікардія. Цей стан загрожує ускладненнями: можливі алергійна реакція, гіпертонічний криз, нагноєння рани через гіперреактивність імунної відповіді, лізис тканин апекса і некроз пульпи через ішемію гладенком'язових артеріол. Як читач уже здогадався, у цього вегетотипу не варто використовувати анестетики з вазоконстрикторами, які можуть погіршити наявні несприятливі явища.

При гіперактивності парасимпатичної нервової системи: дистальна оклюзія, зіниці дещо звужені, спостерігається активна слинотеча (навіть якщо пацієнт поїв перед прийомом), брадикардія, затримка дихання («комок» у горлі, брак повітря), діарея, смоктання «під ложечкою», зниження артеріального тиску, почервоніння шкіри обличчя (жар, «горить» лице), часті позиви до сечовипускання, схильність до непритомних станів.

Функціонально можна вивчити ці показники за допомогою пульсоксиметра і вегеторезонансного тестування. Наявність пульсоксиметра у пацієнта на пальці під час прийому і проведення анестезії зіграє подвійну позитивну роль у лікуванні: це і відволікаючий елемент від стоматологічного втручання, і швидка та достовірна інформація про стан пацієнта.

Так, за наявності гіперреакції з боку психосоматичної і вегетативної систем організму підлітка і для запобігання ускладненням лікування необхідно провести премедикацію як частину знеболювання. З цією метою напередодні увечері і за 30 хвилин до втручання використовують як монопрепарати типу тенотен, персен, новопасит, так і рецептурні прописи порошків:

Дітям 12-14 років
Rp.: Haloperidoli 0,00075
Ketanov 0,005
Meprotani 0,1
Diazolini 0,025
Sacchari 0,25
M. f. D.t.d. № 20 in charta cerata.
S. Напередодні увечері і за 30 хвилин до втручання випити одну дозу порошка.

Цей же порошок можна використовувати увечері і вранці наступного дня постмедікації при яскраво виражених реакціях. За даними Сидельникова К.В., при черепно-мозковій травмі, яка часто зустрічається у дітей та підлітків при травмі зубів верхньої щелепи і проявляється через кілька діб після події, рекомендована премедикація грандаксином сублінгвально в дозі 50 мг за 15-20 хв до стоматологічного втручання. Він нівелює вегетативні реакції. Також провадиться місцева анестезія 4% ультракаїном з адреналіном 1:200 000. Але за нашими даними, адреналін, як і будь-який вазоконстриктор, слід виключити з протоколу лікування у підлітків з огляду на порушення гемоциркуляції в зоні несформованої верхівки кореня зуба.

Добре себе зарекомендувала схема: НПЗП (наприклад, ібупрофен) + діазолін напередодні увечері, за 30 хв до втручання, через 30 хв після втручання і надалі двічі на день протягом 4-х днів. Цей пропис поліпшує знеболювальний ефект при гнійних утвореннях у ділянці уколу анестетика. Призначення протягом 4-х днів після втручання зумовлене збільшенням фізіологічного набряку тканин у зоні втручання та імунними реакціями до четвертого дня, після чого згадані реакції стихають і не потребують корекції.

З боку психосоматики добре зарекомендували себе дихальні практики: необхідно попросити пацієнта попозіхати, потягнутися в кріслі, витягнутися, максимально глибоко вдихнути три рази і видихнути. Необхідний тактильний контакт погладжуючими рухами тильним боком руки лікаря по щоці і руці пацієнта. Можливе застосування трансових методик набуття пацієнтом ресурсного стану та підвищення відчуття захищеності, рекомендованих для зняття тривожності. Критерієм настання необхідного рівня седації є зниження частоти серцебиття і дихальних рухів до нормальних значень.

Етап №2. Проведення шкірної або зубоясенної проби на наявність алергійної реакції на анестетик, що раніше не вводився; у алергиків

Чому ми порушуємо це питання саме щодо підлітків? Відповідь проста: тому що за нестабільності гормональної, імунної та вегетативної систем організму підлітка у вікових періодах 12-13 і 16-17 років, а також за наявності різних консервантів і додаткових інгредієнтів у наявному розмаїтті анестетиків на тлі підвищеної алергизації людства це вкрай необхідно.

Шкірні проби можуть бути краплинні, скарифікаційні і тест-уколи.

Скарифікаційні проби прості за технікою виконання, їх досить легко витримують навіть діти раннього віку. Одномоментно роблять проби з 2-3 видами алергенів. Паралельно роблять пробу з екстрагуючою рідиною (контроль негативної проби) та із свіжоприготованим розчином гістаміну 1:10000 для висновку про реактивність шкіри.

Проби з гістаміном і тест-контрольною рідиною роблять на дистальній третині передпліччя, а потім на відстані 3-4 см одна від одної наносять краплі відповідних алергенів. Шкіру попередньо обробляють 70% спиртом і дають просохнути. Через краплі алергенів стерильними скарифікаційними, окремими для кожного алергену, перами наносять подряпини розміром до 5 мм у довжину. У дітей можна робити одну подряпину, а у старших дітей та дорослих роблять дві паралельні подряпини. Скарифікація робиться так, щоб не пошкодити кровоносні судини. Через 15 хв краплі підсихають або їх промокають окремими стерильними ватними кульками. Реакцію (табл. 1) оцінюють через 20 хв.

Діагностику неінфекційної алергії можна також провести за допомогою тесту-уколу. Він менш травматичний порівняно зі скарифікаційними пробами, вимагає меншої поверхні шкіри, і при цьому в організм надходить мінімальна кількість алергенів. У порівнянні зі скарифікаційними пробами у відповідь на прик-тест значно рідше виникають хибнопозитивні реакції. Суть методу полягає в тому, що робиться укол у шкіру на глибину не більше 1-1,5 мм через краплю випробуваного алергену або тест-контрольної рідини. Для цього використовують ін'єкційні голки для внутрішньошкірних вливань Б-04Х15І-105, Б-04X0,8І-106, що мають обмежувач глибини або ланцет для отримання капілярної крові. Шкіру внутрішньої поверхні передпліччя обробляють 70% спиртом і дають просохнути. Краплі гістаміну, тест-контрольної рідини та алергенів наносять на відстані 3-4 см одна від одної. Через краплі роблять уколи окремими голками для кожного алергену, гістаміну та тест-контрольної рідини. При проведенні прик-тесту укол робиться так, щоб не пошкодити кровоносні судини. Оцінюють реакцію через 15-20 хв, спочатку промокають невисохлі залишки рідини окремими для кожного алергену ватними тампонами і потім вимірюють пухир та гіперемію. Виразність проб при проведенні прик-тесту дещо менша, ніж при скарифікаційному методі, однак цей тест дозволяє уніфікувати оцінку проведених проб.

Протипоказанням для алергологічного обстеження, крім загострення основного захворювання, є гострі інтеркурентні інфекційні захворювання, туберкульоз і ревматизм у період загострення процесу, нервові та психічні захворювання, декомпенсовані стани при хворобах серця, печінки, нирок і системи крові. Не роблять шкірні проби у період лікування гормонами, бронхоспазмолітичними та антигістамінними препаратами, оскільки ці медикаменти можуть знижувати чутливість шкіри. Не рекомендується провадити алергологічне обстеження методом шкірних проб у хворих незабаром після гострої алергійної реакції, оскільки в цей період проби можуть виявитися негативними за рахунок виснаження шкірно-сенсибілізуючих антитіл.

Чому необхідно також звертати увагу на гіперреакцію уповільненого типу? Тому що досить часто буває некроз слизової оболонки в місці уколу анестетика. Часто таким чином виявляється гіперреакція уповільненого типу слизової оболонки ротової порожнини (стоматит алергійної природи).

У сучасної людини нарівні зі справді алергійними реакціями спостерігаються псевдоалергійні, які необхідно вивчати за допомогою слизово-ясенного тесту. Суть цього тесту полягає в оцінці зміни міграції лейкоцитів у ротову порожнину після аплікації розчину препарату в лігниновому диску в защічну ділянку нижньої щелепи. Анестетики застосовуються для тестування у завідомо нешкідливій для пацієнта концентрації (10⁻⁷ від терапевтичної). Тривалість аплікації — 50 хв. Співвідношення кількості лейкоцитів у змивах з ротової порожнини, узятих після аплікації у защічному просторі і до неї, 0,8-2,0 засвідчує відсутність патологічної реакції на дану речовину. Якщо співвідношення лейкоцитів виходить за вказані межі, констатують наявність патологічної реакції. Для вивчення кількості лейкоцитів використовують змивну рідину ротової порожнини (фізіологічний розчин, яким обполіскують порожнину рота до і після аплікації). Змивну рідину центрифугують при 2000 об/хв, збирають верхній осадовий шар, наносять на предметне скло, висушують, фарбують гематоксилін-еозином і вивчають методом мікроскопії. Цей метод також зручний для підбору стоматологічних пломбувальних матеріалів і з метою індивідуалізованої медицини (ідеальний підбір дозування препаратів).

Етап №3. Аплікаційна анестезія

Аплікаційна анестезія стала повсякденною необхідністю у підлітковій стоматології. Важливо зазначити, що анестетик у такому випадку повинен мати гелеву форму, а не спреєву. Необхідно контролювати відсутність змішування анестетика зі слиною і його проковтування (що часто спостерігається у дітей та підлітків через посилене слиновиділення, і як наслідок — явище інтоксикації та отруєння через годину-дві після прийому). У зв'язку з частою дистопією премолярів верхньої щелепи виникає необхідність додаткової аплікаційної анестезії носопіднебінного нерва у ділянці дна носового ходу. Цей вид анестезії добре себе зарекомендував і при лікуванні фронтальної групи зубів, що робить зайвою болючу анестезію у зоні різцевого сосочка.

Методика аплікаційної анестезії слизової оболонки ротової порожнини:

• Антисептична обробка ротової порожнини.
• Висушування місця анестезії стерильним ватним тампоном.
• Горошину гелевої форми анестетика вносять на ватному тампоні на 30 сек.
• Аплікаційна анестезія має максимальний анестетичний ефект протягом 2-3-х хвилин, тому лікареві потрібно встигнути провести ін'єкцію обраного анестетика у цьому часовому проміжку.

Методика аплікаційної анестезії носопіднебінного нерва:

• Звільнити носову порожнину від виділень.
• Ввести ватну кульку, змочену анестетиком, у нижній носовий хід на глибину 1 см. Тривалість аплікації — 2 хвилини, тривалість блокади — 10 хвилин. Провадиться як самостійна анестезія з терапевтичною метою і як додаткова — з хірургічною.

Етап №4. Проведення ін'єкційної анестезії з урахуванням анатомічних, вікових та патофізіологічних особливостей

За даними С.А. Рабиновича, артикаїн (ультракаїн, убистезин) — найбільш активний і найменш токсичний анестетик з низьким кардіодепресивним ефектом. Однак його все ж не варто вводити при бронхіальній астмі, тяжких порушеннях серцевого ритму, закритокутовій глаукомі, гіперчутливості до препаратів, що містять сірку. Мепівакаїн же (скандонест, мепівастезин) не має вираженої судинорозширювальної дії, тому він може використовуватися без вазоконстриктора, має тривалий робочий час (20-40 хв). Слід пам'ятати, що всі перераховані у артикаїну протипоказання є показаннями вибору у мепівакаїну. Однак мепівакаїн також має протипоказання: гіперчутливість, тяжка міастенія, тяжкі захворювання печінки та порфирія. Як бачимо, немає ідеального анестетика, але є методики, про які ми розповіли, котрі максималізують індивідуальний підбір необхідного препарату.

Після того, як вид анестетика визначено, обирають методику і місце введення препарату. Верховенство у безпечному та ефективному введенні анестетика мають:

1. Запобігання внутрішньосудинному згортанню, для чого необхідно провести аспіраційну пробу.
2. Правило, про яке багато лікарів забуває (особливо при видаленні дистопованих зубів): при введенні понад 50% максимально допустимої норми необхідна наявність анестезіологічного посібника.
3. Досить часто у підлітковому віці зустрічається гіпертиреоз. При цьому у пацієнта спостерігаються підвищені дратівливість, збудливість і чутливість до катехоламінів. Ця патологія вимагає премедикації та місцевої анестезії 3% мепівакаїном.
4. Не варто вводити анестетик внутріпульпарно в зубах з несформованими коренями при біологічному методі лікування та реваскуляризації.
5. При проведенні маніпуляцій на фронтальній ділянці верхньої щелепи варто доповнити місцеву анестезію внутріносовою.
6. При видаленні дистопованих зубів 38 і 48 слід пам'ятати про часте створення петлі щічного нерва у зоні дистального щічного бугра видаленого зуба, тому варто доповнити провідникову анестезію місцево-інфільтраційною зі створенням інфільтрату і подальшим вдавлюванням його у підлеглі м'які тканини до окістя.
7. За наявності гнійного або больового процесу понад 7 днів необхідно провести премедикацію (яка обов'язково містить НПЗП) і укол голки робити дистальніше запального процесу при інфільтраційній та щічній анестезії.
8. При проведенні мандибулярної анестезії слід пам'ятати про різний нахил гілки нижньої щелепи за різних варіантів патології оклюзії. Профілактикою помилок буде вкладання великого пальця лікаря у заглиблення ретромолярної зони з опорою на гілку нижньої щелепи і введення голки на 2 мм над зазначеним заглибленням.
9. Зняття тривожності підлітка призведе до зменшення дози анестетика і поліпшення регенеративних здібностей м'якотканинних компонентів зубощелепної системи.
10. Підліткові не варто вводити більше 2-х карпул анестетика.

Для зменшення больових відчуттів під час анестезії застосовують відволікаючі маневри:

1. Ватною паличкою вібраційно-натискуючими рухами лікар подразнює слизову оболонку в сусідній з місцем ін'єкції ділянці.
2. Під час уколу голки і введення анестетика лікар просить пацієнта глибоко вдихнути... і вдихнути... і ще раз вдихнути...
3. При проведенні піднебінної анестезії необхідно вводити кінчик голки під кутом 45° до піднебінної кістки, а не 90°.

Висновки

Підлітковий вік характеризується складним загальносоматичних станом, що вимагає особливої уважності з боку стоматолога, котрий застосовує інноваційні методи лікування, такі як реваскуляризація, малотравматичне видалення дистопованих зубів, біологічні та зубозберігаючі методи, реімплантація і т.д. Найоптимальнішим є індивідуальний підбір анестетика залежно від загальносоматичного стану пацієнта, анатомії ділянки, що анестезується, алергостатусу та планованої маніпуляції. Найпривабливішим анестетиком у дитячому віці нам бачиться 3% мепівакаїн на тлі адекватної пре- і постмедікації, психологічної корекції та попереднього алерготестування (шкірного або слизово-ясенного тесту).