Концепція сучасного дитячого прийому

Не секрет, що багато дорослих бояться стоматологів і до останнього моменту відкладають візит до лікаря. Батьки сучасних дітей виросли в ті часи, коли від звуку бормашини здригалися дитячі серця, а пломбування зубів було болісною процедурою. На щастя, стрімкий розвиток інноваційних технологій у стоматології назавжди змінив підхід до лікування тимчасових зубів, забезпечуючи не тільки безпечне, але і безболісне вирішення всіх дитячих проблем.

Найчастіше дитячі стоматологи у своїй роботі мають справу з карієсом: раннім дитячим карієсом та ускладненим карієсом. Згідно з даними Американського центру із запобігання хронічним захворюванням і зміцнення здоров'я, карієс є найбільш поширеним хронічним захворюванням дітей у віковій групі 5-15 років. У зв'язку з тим, що ця проблема викликає у світі величезний резонанс, Всесвітня Організація Охорони Здоров'я визначила таку мету: до 2020 року 80% дітей не повинні мати карієсу і пломб у тимчасових та постійних молярах. Що ж потрібно для досягнення цієї мети? Поперше, високий рівень профілактики, освіченість батьків і, звичайно, своєчасна діагностика і правильне лікування карієсу та його ускладнень.

Для того, щоб якісно провести лікування, треба завоювати довіру дитини, постійно комунікувати з нею, використовуючи при цьому спеціальні слова: анестезія — крижинка, рабердам — повітряна кулька, кламер — кільце, лампа — сонце і т.д. Діти не можуть оцінити рівень стоматологічного лікування, сучасність матеріалів, вони довіряють інтуїції. У роботі нам допомагає спеціальний дитячий інструментарій — це кольорові маски, рукавички, смачні бальзами для губ, слиновідсмоктувачі у вигляді іграшок, дитячі кламери, дзеркала у вигляді сердечок, відеоокуляри з мультфільмами (фото 1-5).

Часто ми маємо справу з дітьми, які мають негативний досвід відвідування стоматолога. Для них і для малюків, які ніколи раніше не були у лікаря, ми придумали майстер-класи, що дозволяють в ігровій формі навчити дітей чистити зуби і погратися в стоматолога. Працюємо технікою tell-show-dо, демонструючи всі етапи лікування на спеціальній іграшці, якій дитина самостійно препарує зуби, а потім ставить пломбу (фото 6).

Після знайомства та огляду порожнини рота обов'язковим етапом є фотопротокол. Для дітей використовуються спеціальні дитячі ретрактори, зменшене дзеркало і скорочений фотопротокол (виконуються 7 фотознімків, 2 позаротових і 5 внутрішньоротових) (фото 7).

Американська асоціація дитячої стоматології (AAPD) рекомендує для дітей у тимчасовому прикусі (до прорізування першого моляра) виконання серії прицільних оклюзійних рентгенівських знімків для діагностики прихованого карієсу, якщо необхідно для уточнення діагнозу — прицільних періапікальних знімків. Для дітей у ранньому змінному прикусі (після прорізування першого моляра) рекомендовано виконання панорамного рентгенівського знімка, а також прицільних оклюзійних рентгенівських знімків бічних зубів; для дітей у постійному прикусі — виконання панорамного рентгенівського знімка і прицільних оклюзійних знімків бічних зубів, і якщо необхідно для уточнення діагнозу — прицільних періапікальних знімків зубів. Виконання повного внутрішньоротового рентгенологічного дослідження (серія прицільних знімків усіх зубів) рекомендовано у разі клінічно підтвердженого генералізованого стоматологічного захворювання.

Після рентгенологічної діагностики, на повторній консультації, батьки дитини отримують на руки презентацію, яка повністю описує клінічну ситуацію в порожнині рота словами, зрозумілими для них. Вона видається у вигляді роздрукованого журналу, а у нас зберігається в електронній папці пацієнта (фото 8-11).

Як правило, під час першого відвідування не тільки відбувається знайомство з дитиною та батьками, виконується фото- і рентгенодіагностика, але також робиться професійне чищення з уроком гігієни. Професійна гігієна — це чудовий спосіб розблокувати стрес і завоювати довіру дитини. Для контролю гігієни в домашніх умовах існують спеціальні ополіскувачі, вони зручніші, ніж таблетки, діти із задоволенням їх використовують (фото 8).

Гарантією якісного лікування не лише в дорослій, але і в дитячій стоматології є безболісність маніпуляцій і сухість робочого поля. Як правило, багато дитячих стоматологів бояться застосування анестезії і рабердаму, мотивуючи це тим, що дитина просто не зможе витерпіти ці маніпуляції. Однак слід зауважити, що дорослим з негативним стоматологічним досвідом буває навіть важче одягнути рабердам, ніж дітям. Наш досвід підтверджує, що робота з рабердамом можлива із самого раннього віку (фото 9). Звичайну анестезію карпульним шприцом можна замінити анестезією «чарівною паличкою» апаратом комп'ютерної анестезії The Wand (Milestone Scietific, USA), який крапельно подає анестетик і робить процедуру практично невідчутною. The Wand має вбудований мікропроцесор, що дозволяє постійно контролювати тиск і швидкість подачі анестетика (фото 10).

Gipson і співавтори порівнювали анестезію на верхній щелепі у дітей віком 5-15 років, виконану апаратом The Wand, і традиційну техніку з допомогою карпульного шприца. У пацієнтів першої групи (анестезія The Wand) було набагато менше неспокійних реакцій у перші 15 с ін'єкції у порівнянні з пацієнтами другої групи (зазвичай такими реакціями при традиційній техніці були плач, неспокійна поведінка, рухи руками, головою, всім тілом).

Кламери для рабердаму мають бути дитячими, атравматичними, рамка для хустки — маленького розміру; усе це зробить комфортними не лише роботу лікаря, але й стан маленького пацієнта. Саму хустку можна обробити спеціальними фломастерами, що надають їй смачного запаху, який малюк може самостійно вибрати. І, як результат, задоволена усмішка дитини та довговічні реставрації! (фото 11 а-г)

Перше відвідування лікаря-ортодонта дитині, згідно з рекомендаціями Американської асоціації ортодонтії (AAO), слід зробити не пізніше 7 років (при відсутності показань для цього у більш ранньому віці).

Клінічний випадок

Пацієнт К, 8 років, звернувся з бабусею зі скаргами на неможливість уживання їжі.

Було поставлено діагноз: відкритий прикус, двостороння латерогенія, звуження верхньої щелепи; молярно-різцева гіпоплазія тяжкого ступеня, гострий глибокий карієс зубів 31, 41, гострий середній карієс зубів 16, 26, 36, 46, гострий поверхневий карієс зубів 42, 32; хронічний періодонтит зубів 53, 54, 63, 64, 65, 73, 85 (фото 12 а, б, 13).

Було проведене лікування:

1. полірування і навчання гігієні порожнини рота;
2. лікування карієсу зубів 16, 11, 21, 26, 36, 46, 42, 32 (наногібридний композит Tetric-N-Ceram/Ivoclar Vivadent відтінків A 3,5, A 2, адгезивна система Syntac/Ivoclar Vivadent);
3. лікування пульпіту в зубах 41, 31 ампутаційним методом за два відвідування із застосуванням Триоксидент (ВладМиВа);
4. видалення зубів 55, 54, 53, 63, 64, 75, 84, 85;
5. проведення фтористої профілактики (профілактична система Dental Resourses (США) протягом 6 міс.) (фото 15).

Планується виготовлення пластинок-протезів із заміщенням зубів і з заслінкою для язика на верхню щелепу.

Бувають ситуації, коли жодними способами не вдається умовити дитину лікувати зуби, або вона дуже мала, а обсяг стоматологічного втручання складний і великий, або ситуація ургентна, і часу на умовляння немає. Тоді альтернативою стандартному лікуванню є лікування під загальною анестезією (табл. 1).

Наркоз, або загальна анестезія — штучно зумовлений оборотний стан гальмування центральної нервової системи, при якому виникають сон, втрата свідомості і пам'яті (амнезія), розслаблення скелетних м'язів, зниження або відключення деяких рефлексів, а також зникає больова чутливість. Наркоз буває інгаляційний, внутрішньовенний і комбінований.

Будь-яка стоматологічна клініка, яка проводить санацію порожнини рота в умовах загальної анестезії, крім ліцензії на анестезіологію, повинна бути технічно укомплектована всім необхідним обладнанням (табл. 2). Під час лікування обов'язково проводиться анестезіологічний моніторинг, який включає оцінку:

• а) оксигенації (шляхом використання датчика кисню і пульсоксиметра);
• б) вентиляції (моніторинг вмісту CO₂ у суміші, яка видихається);
• в) кровообігу (ЕКГ, АТ, ЧСС, оцінка пульсу);
• г) температури тіла.

Севофлуран (Abbott Laboratories) — ідеальний анестетик для амбулаторної анестезіології, який може застосовуватися у дітей з перших днів життя. Він використовується як для індукційної (ввідної), так і для підтримуючої загальної анестезії, а також у комбінації з іншими препаратами для наркозу (фото 16). Основні характеристики:

1. швидка індукція без ін'єкцій;
2. короткий період напіввиведення;
3. швидке відновлення свідомості;
4. відсутність запаморочення, нудоти, блювання;
5. знеболювальна дія.

Поряд з усіма перевагами, севофлуран має протипоказання — злоякісна гіпертермія (підтверджена або підозрювана генетична сприйнятливість) (фото 17).

Клінічний випадок лікування під наркозом

Дитину М., 3 роки, привела мама у зв'язку зі скаргами на дискомфорт при вживанні їжі, наявність множинних каріозних порожнин у зубах верхньої і нижньої щелепи. Попередні спроби лікування були безуспішними. Після об'єктивного огляду, фотопротоколу, рентгенологічної діагностики батькам була видана презентація з планом лікування (фото 18-21).

Об'єктивно:

1. Зуби 61, 62 відсутні.
2. Атрофія альвеолярного відростка в ділянці видалених зубів 61, 62.
3. Зуби 51, 52 зруйновано до рівня ясен.
4. Норицевий хід у ділянці зуба 52.
5. Зворотне перекриття в зоні зубів 63, 64, 65.
6. Треми зубів 71-72, 81-82.

Аналіз рентгенограми:

1. Глибокі каріозні порожнини в зубах 54, 64, 74, 75, 84, 85. Каріозні порожнини середньої глибини в зубах 55, 65.
2. Зуби 61, 62 відсутні.
3. Коронки зубів 51, 52 зруйновані повністю.

На верхній щелепі: у зубах 54, 64 глибокі каріозні порожнини, сполучені з порожниною зуба, медіально зуби зруйновані нижче рівня ясен. У зубах 63, 65 каріозні порожнини. У зубі 55 вторинний карієс.

На нижній щелепі: у зубах 74, 75 глибокі каріозні порожнини, сполучені з порожниною зуба. У зубах 84, 85 глибокі каріозні порожнини, ймовірно сполучені з пульповою камерою. Треми зубів 73-74, 72-73, 71-72, 83-84, 81-82.

Діагноз:

1. Хронічний періодонтит зубів 51, 52, 54, 64.
2. Вторинна адентія зубів 61, 62.
3. Середній карієс зубів 55, 63, 65.
4. Гострий глибокий карієс зубів 74, 75, 84, 85.
5. Мезіальний прикус.

План лікування:

1. Одномоментне лікування всіх зубів під наркозом:
   • полірування зубів;
   • лікування карієсу зубів 55, 63, 65, 84, 85;
   • лікування методом вітальної ампутації зубів 74, 75, 84, 85;
   • видалення зубів 51, 52, 54, 64 (у зв'язку з великим руйнуванням і неможливістю відновлення).
2. Урок гігієни, рекомендації щодо харчування.
3. Консультація ортодонта і ортодонтичне лікування.
4. Контроль гігієни та профілактика карієсу 1 раз на 3 місяці.

В умовах загальної анестезії севофлураном було виконано:

1. видалення зубів 51, 52, 54, 64 через неможливість їх відновлення;
2. лікування карієсу зубів 53, 55, 63, 65 (наногібридний композит Tetric N-Ceram A2, адгезивна система Single Bond/Ivoclar Vivadent);
3. лікування пульпіту зубів 74, 75, 84, 85 ампутаційним методом з використанням окису цинку (склоіономерний фотополімер Riva LC/SDI Limited, наногібридний композит Tetric N-Ceram/Ivoclar Vivadent A2).

Через 4 тижні після санації дитині було виготовлено знімний пластинковий апарат на верхню щелепу зі штучними зубами і накусочним майданчиком у бічних ділянках.

Контрольні рентгенознімки ендодонтично лікованих зубів у динаміці спостереження (10.05.15 — 13.05.16).

Після закінчення лікування кожна дитина обов'язково проходить диспансерне спостереження у лікаря-ортодонта та дитячого стоматолога. Під час кожного візиту виконуються фотопротокол, контроль і корекція гігієни порожнини рота, профілактика карієсу, а також раз на 6 місяців — контрольні знімки ендодонтично лікованих зубів.

Висновки

• Для успішної роботи з дитиною — техніка «tell-show-do», прийом завжди повинен закінчуватися на позитивній ноті.
• Протокол обстеження дитини практично нічим не відрізняється від протоколу обстеження дорослого.
• Кожна дитина повинна спостерігатися у ортодонта.
• Не треба боятися «дорослих» матеріалів для дитячої стоматології.