Корекція парафункцій язика у ортодонтичних пацієнтів

Проблема надання ортодонтичної допомоги населенню України сьогодні є досить актуальною з кількох причин. Передусім це пов'язано з високим відсотком розповсюдженості зубощелепних аномалій та деформацій, який утримується на рівні 70-80 % протягом останніх п'яти років. По-друге, докорінно змінюється організаційна структура надання ортодонтичної допомоги, і все ширше у повсякденну практику входить підліткова та доросла ортодонтія. У той же час стратегічні підходи до вирішення деяких проблем не мають вікових розбіжностей. Саме до таких проблем і належать функціональні порушення зубощелепно-лицевого апарату, які спотворюють розвиток та формування щелепно-лицевої ділянки і призводять до виникнення зубощелепних аномалій у дітей, ускладнюють ступінь аномалій і деформацій прикусу у підлітків та дорослих і спричиняють рецидив після спеціалізованого лікування незалежно від віку пацієнта.^2,3

Порушення функцій зубощелепної ділянки — дихання, ковтання, мовлення, жування, змикання губ, скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) — спостерігаються у 70 % ортодонтичних пацієнтів.¹⁴ Своєчасна діагностика та усунення змін функціонального навантаження ведуть до саморегуляції процесів росту і розвитку щелепно-лицевої ділянки. А відсутність відповідної корекції погіршує ситуацію, і закріпившись з віком, одна парафункція призводить до нашаровування інших та їх комбінації або до таких наслідків, як порушення дихання, травлення, зміни постави, психіки та соціальної адаптації людини до загального середовища.^8,16,17

Фактори розвитку і формування кісток лицевого скелету умовно розподіляються на три групи і мають певні вікові обмеження:

1. біологічний потенціал росту та формування, закодований у генетичній інформації кожної людини;
2. функціональні фактори стимуляції росту і розвитку щелепно-лицевих структур;
3. прорізування зубів.

Біологічний потенціал достатньо активний після народження дитини, у періоди формування тимчасового, змінного та постійного прикусу; поступово уповільнюючись, до 24-25 років завершується. Він несе в собі спадкові ознаки, характерні для конкретного індивідуума.⁹ Фактори функціонального подразнення, стимуляції росту та формування анатомічних структур щелепно-лицевої ділянки починають діяти після народження дитини і мають вплив на формоутворення протягом усього життя людини, але з найбільшим акцентом на період тимчасового та змінного прикусів.¹⁸

Затримка, прискорення та нормальне прорізування тимчасових і постійних зубів також мають вплив на формування структур щелепно-лицевої ділянки в межах приблизно від 5 до 15 років (залежить від строків прорізування зубів, деколи більш ранні чи пізні періоди прорізування). На ці фактори росту і розвитку кісток щелепно-лицевої ділянки великий вплив мають оптимальний міофункціональний баланс м'яких тканин, що оточують щелепи, і скоординована робота структурних елементів жувального апарату (м'язів, СНЩС, тканин пародонта і зубів).

Спотворене функціональне навантаження у вигляді дитячих шкідливих звичок (ротове дихання, смоктання язика, інфантильний тип ковтання, лінощі жування, в'яле змикання губ та ін.) призводить до формування зубощелепних аномалій. В останніх наукових публікаціях усе частіше звертається увага на взаємозумовленості між усіма функціональними порушеннями, і найскладнішою ланкою в їх нормалізації виявляється корекція функцій, пов'язаних із положенням язика (ковтання та мовлення).^4,7-12

Порушення прикусу, які розвинулися через порушення положення язика під час виконання ним функцій, характеризуються високим ступенем складності їх корекції і ризику рецидиву. Навіть довготривале використання ретенційного апарата не завжди забезпечує стійкий результат ортодонтичного лікування.^13,15

На сучасному рівні для ортодонтичного лікування пацієнтів із парафункціями язика використовують як стандартні пристрої (СП) — міофункціональні преортодонтичні трейнери, міобрейси, LM-активатори та ін., так і індивідуально виготовлені пристрої (ІВП) — апарати з петлями Рудольфа, різні модифікації язикових заслінок тощо.^1,19 За даними сучасної літератури, з метою усунення парафункцій язика важливим є поєднання ортодонтичних пристроїв та виконання міогімнастичних вправ.^5,6 Але відсутні відомості щодо порівняння ефективності персоніфікованого застосування різних ортодонтичних пристроїв, зокрема в аспекті корекції парафункцій язика.

Тому метою нашого дослідження стало вивчення ефективності застосування сучасних СП та ІВП для корекції парафункцій язика. Так, серед ІВП ми надали перевагу пристрою для міогімнастики («Пристрій для міогімнастики», патент України на корисну модель № 27801 від 12.11.2007 р.), серед СП нашу увагу привернув апарат exerlangue з лінійки EF line specific компанії Orthoplus, Франція. Обидва пристрої передбачають використання їх у комплексі з контрольованою міогімнастикою під час ортодонтичного лікування.

Враховуючи взаємозв'язок та взаємозумовленість між станом функцій язика, рухами нижньої щелепи, станом скронево-нижньощелепного суглоба та станом опорно-рухової системи в цілому, комплекс контрольованої міогімнастики обов'язково включав загальнозміцнюючі вправи для корекції постави, вправи для м'язів, що висувають нижню щелепу, вправи для групи над- та під'язикових м'язів і безпосередньо для м'яза язика (фото 1, а-д).

Для досягнення поставленої мети було взято на лікування 40 ортодонтичних пацієнтів віком 6-9 років з порушенням функцій ковтання та мовлення, яких було розподілено на 2 групи. Перша група — 20 пацієнтів, яким було призначено ІВП для міогімнастики (фото 2). Пристрій складається з дентоальвеолярних кламерів, фрагментів базису нижньої щелепи та заслінки для язика. Дентальна частина кламерів була у вигляді міжзубних перемичок з дроту діаметром 0,7-0,8 мм. Міжзубні перемички кламера розташовані на оклюзійній частині контактних поверхонь бічних зубів нижньої щелепи і з'єднують між собою альвеолярну частину кламера та фрагмент базису нижньої щелепи. Активна частина пристрою — це заслінка для язика у вигляді вертикальних дротяних петель (діаметр дроту 0,7-0,8 мм), що повторюють форму альвеолярного відростка верхньої та нижньої щелеп і з'єднані з фрагментом базису нижньої щелепи. Заслінка для язика є спрямовуючою для кінчика язика під час виконання міогімнастичних вправ.

Друга група — 20 пацієнтів, яким з метою корекції неправильного положення язика під час ковтання та мовлення було призначено використання СП exerlangue (фото 3) з лінійки EF line specific (Orthoplus, Франція), який є силіконовою під'язиковою капою з виїмкою для вуздечки язика та щічними щитами. Капа надягається на верхню щелепу і утримується, коли пацієнт змикає зуби. Язик розташовується у просторі між капою і твердим піднебінням, міцно притискаючись до нього під час виконання вправ для язика.

Клінічний протокол користування пристроями в обох групах спостереження включав рекомендації щодо їх використання під час виконання комплексу міогімнастичних вправ. Тривалість вправ — не більше 3-5 хвилин, кілька разів на день, з обов'язковим контролем положення голови та постави.

Дослідження провадили з використанням загальноприйнятого алгоритму стоматологічного обстеження. Стан функцій язика оцінювали за допомогою клінічного методу (використання клінічних функціональних проб) та параклінічного методу (проведення непрямої палатографії) на початку та через 6 місяців ортодонтичного лікування. Для визначення положення язика під час ковтання використовували функціональну ковтальну пробу (проба «ковтка води»).

Для клінічної діагностики положення язика під час функції мовлення використовували функціональні мовні проби, які базуються на контролі правильної звуковимови і включають вимову різних звуків: «с», «з», «ш», передньоязикових приголосних «т», «д» та «н» у складі різних звукосполучень, слів, речень, віршів, скоромовок тощо. Наприклад, «Годинник гарний настрій має, „тік-так" він в такт із нотками співає», «Кішка песика шукала — гратись разом забажала» та ін. При цьому уважно слідкували за ступенем роз'єднання прикусу та за положенням кінчика язика.

Для дослідження контакту язика зі склепінням твердого піднебіння під час виконання ним функцій ковтання і мовлення робили фотопалатографію (це аналіз фотопалатограм, отриманих у результаті непрямої палатографії) за допомогою «Способу визначення положення язика під час ковтання та мовлення».⁵

У результаті цих досліджень встановлено, що у пацієнтів І групи нормалізація положення язика під час ковтання через 6 місяців спостерігалася у 70 % випадків. У пацієнтів ІІ групи нормалізація типу ковтання через 6 місяців становила 40 %, тобто позитивніша динаміка щодо нормалізації типу ковтання спостерігалася у пацієнтів, які користувались ІВП для міогімнастики.

Щодо стану функції мовлення, то в І групі відсутність порушень звуковимови при проведенні клінічних проб через 6 місяців ортодонтичного лікування спостерігалася у 9 пацієнтів (45 %), а в ІІ групі спостереження таких пацієнтів без мовних порушень через 6 місяців ортодонтичного лікування було лише 4, що становило 20 % випадків. Тож ефективність корекції мовних порушень у пацієнтів, що користувались ІВП для міогімнастики, теж була вищою.

Фото 1. Пацієнтка під час виконання комплексу міогімнастичних вправ: а — контроль постави; б — загальнозміцнюючі вправи для корекції постави («ковзаючі» присідання вздовж стіни); в — вправи для зміцнення м'язового корсета шиї; г — вправи для м'язів, що висувають нижню щелепу; д — фронтальне фото прикусу зі встановленим ІВП для виконання контрольованої міогімнастики для м'язів язика. Фото 2. Пристрій для міогімнастики: 1 — заслінка для язика; 2 — дентоальвеолярний кламер; 3 — фрагменти базису нижньої щелепи. Фото 3. Пристрій EF line specific exerlangue для корекції положення язика: 1 — під'язикова частина; 2 — виїмка для вуздечки язика; 3 — щічні щити. Фото 4. Фронтальний знімок прикусу пацієнтки А., 7 років, з порушенням функцій ковтання і мовлення: а — до початку ортодонтичного лікування; б — через 6 місяців ортодонтичного лікування. Фото 5. Фотопалатограми пацієнтки А. після проби на ковтання. «Злизані ділянки» позначені контуром: а — до лікування; б — через 6 місяців ортодонтичного лікування. Фото 6. Фотопалатограми пацієнтки А. після мовних проб до початку лікування та через 6 місяців користування ІВП для міогімнастики. «Злизані ділянки» позначені контуром: а — після вимови звуку «т» на початку ортодонтичного лікування; б — після вимови звуку «т» через 6 місяців лікування; в — після вимови звуку «д» на початку ортодонтичного лікування; г — після вимови звуку «д» через 6 місяців лікування; д — після вимови звуку «н» на початку ортодонтичного лікування; е — після вимови звуку «н» через 6 місяців лікування.

На фото 4-6 бачимо стан прикусу та фотопалатограми пацієнтки А., 7 років, із парафункціями язика на початку та через 6 місяців ортодонтичного лікування з виконанням міогімнастики під контролем ІВП.

До початку ортодонтичного лікування після виконання ковтального руху відзначалася наявність «злизаних ділянок» у зоні ріжучих країв, піднебінних поверхонь різців, тимчасових іклів і молярів, перших постійних молярів та в зоні твердого піднебіння у проєкції перших постійних молярів. Після 6 місяців користування пристроєм для міогімнастики було зафіксовано збільшення площі «злизаних ділянок» та зміну їх топографії, що проявлялося зміщенням «злизаних ділянок» у бік твердого піднебіння.

На фотопалатограмах після вимови звуків передньоязикової групи «т», «д», «н» на початку обстеження відзначалася наявність «злизаних ділянок» у зоні ріжучих країв, піднебінних поверхонь різців, іклів та молярів. Після 6 місяців користування ІВП для міогімнастики видно зміщення топографії «злизаних ділянок» у пришийкову частину піднебінних поверхонь різців, іклів, появу «злизаних ділянок» у зоні передньої третини твердого піднебіння та альвеолярних відростків у зоні перших і других тимчасових молярів.

На підставі аналізу клінічних та параклінічних спостережень визначено основні позитивні і негативні моменти у використанні ІВП та СП під час виконання міогімнастики, які можуть впливати на вибір раціональної конструкції ортодонтичного апарата для корекції положення язика під час ковтання та мовлення.

Висновки

Клінічні та параклінічні дослідження довели, що використання як індивідуально виготовленого пристрою, так і стандартного пристрою в комплексі з міогімнастикою дає позитивні результати щодо корекції положення язика під час функцій ковтання і мовлення в обох групах спостереження. Але динаміка корекції парафункцій язика в І групі спостереження значно перевищувала подібні показники у пацієнтів ІІ групи. Корекція положення язика під час функції мовлення у пацієнтів ІІ групи ускладнювалася через конструктивні особливості стандартного пристрою.

У той же час слід зазначити, що корекція положення язика під час функції мовлення потребує тривалішого використання ортодонтичних пристроїв, які контролюють положення язика і тренують його.