Мультидисциплінарний підхід в естетичній реабілітації

Початкова клінічна ситуація

Анамнез. Пацієнтка А., 38 років, звернулася в клініку з проханням покращити зовнішній вигляд верхніх і нижніх зубів.

Об'єктивно. Порушення ріжучих країв передніх верхніх і нижніх зубів. Скупченість зубів.

Зміщення центральної лінії верхнього зубного ряду вліво на 0.5 мм. Ротація зуба 12. Ретронаклон (негативний торк) зубів 11 та 21. Перекриття передніх нижніх зубів на 2/3. Внаслідок стирання зубів є порушення при бічних рухах нижньої щелепи:

• при латеротрузії вправо – групове ведення, а також контакти на передніх зубах;
• при латеротрузії вліво – контакти на передніх зубах.

Також є порушення при протрузійних рухах. На верхніх і нижніх молярах і премолярах є старі композитні реставрації за класами І і ІІ.

Варіанти відновлення цілісності структури зубів:

1. Композитні реставрації (прямим способом).
2. Керамічні реставрації (непрямим способом).

Необхідно було б препарувати зуби в 360° під повні коронки для нормалізації оклюзії та естетики, відтак втрата твердих зубних тканин була б суттєвою.

Колеги, вирішувати вам, який метод лікування більш прийнятний.

Що у цьому випадку зробив автор

Цей клінічний випадок потребує ортодонтичного лікування перед естетичною реабілітацією.

Варіанти ортодонтичного лікування:

• брекет-системою;
• елайнерами.

Після діагностичного етапу через високі естетичні вимоги було обрано лікування елайнерами. Тривалість лікування – 18 місяців.

Після закінчення ортодонтичного лікування були встановлені незнімні ретейнери на верхні і нижні зуби.

На молярах і премолярах потрібно було замінити старі композитні реставрації класів І і ІІ.

Завершальним етапом лікування була запланована естетична реабілітація за допомогою керамічних вінірів, 10 на верхніх зубах і 10 на нижніх.

Після фото-відеоаналізу обличчя та усмішки пацієнта було визначено:

• лінія усмішки середня;
• видимість верхніх зубів – 80 %, видимість нижніх зубів – 30 %;
• видимість двох центральних різців у стані спокою – 3.5 мм;
• ширина усмішки – 10–12 зубів;
• щічні коридори в нормі.

На підставі даних зуботехнічна лабораторія виготовила Wax-Up (воскову репродукцію майбутніх зубів).

Під час планування прототипу майбутньої усмішки звернули увагу на потребу корекції зенітів для дотримання пропорцій зубів. У зуботехнічній лабораторії був виготовлений відразу шаблон корекції м'яких тканин у зоні зубів 11, 12, 21, 22.

Зеніти у цьому шаблоні повторювали новий дизайн майбутніх зубів. Корекцію по м'яких тканинах зробили в межах 1–1.5 мм за допомогою плазма-ножа без відкидання клаптя та остеотомії.

Після корекції зенітів на зубах 11, 12, 21, 22 потрібен час для стабілізації м'яких тканин та формування нової біологічної ширини.

Через 4 тижні перейшли до наступного етапу: за допомогою А-силікону віддублювали Wax-Up з надрукованих моделей, створивши силіконовий ключ для перенесення на верхні і нижні зубні ряди.

Через незначну ротацію зубів 12 і 22, а також через положення зубів 41, 42, 32 не було можливості розмістити силіконовий ключ у ротовій порожнині коректно без деформації. Перед перенесенням Mock-Up потрібне попереднє пришліфовування зубів 12, 22, 41, 42, 32 у межах емалі. Під інфільтраційною анестезією, орієнтуючись на проєкт, було зроблене вільне пришліфовування.

Далі за допомогою самотвердіючої пластмаси бісакрил та силіконового ключа перенесли макет майбутніх зубів (Моск-Up) на зуби верхнього і нижнього зубних рядів.

За допомогою маркувального бору (Komet 868В 314018) здійснили вестибулярне маркування глибини препарування, а також редукцію ріжучого краю. Редукція ріжучого краю на 1 мм дозволяє зубному техніку створювати оптичні ефекти, а також приховати межу переходу зуба в кераміку.

Далі знімаємо Mock-Up – на зубах залишилися горизонтальні сліди, зафарбовані олівцем.

Зафарбовування вестибулярної поверхні зуба олівцем посилює контраст між препарованими та непрепарованими ділянками.

Горизонтальні борозенки залишаються зафарбованими до досягнення бажаної глибини препарування.

Планувалися постійні реставрації BL3, тому препарування провадилося з ретракційною ниткою 000 (Sure Cord) у зубоясенній борозні. Це дозволило апікальніше змістити м'які тканини і тим самим уникнути різкого переходу яскравості керамічної реставрації і зуба.

Зуби були відпрепаровані в межах емалі у вигляді вікончатого вініра з редукцією ріжучого краю.

Перед скануванням встановили другу нитку із просоченням Sure-Cord 0 (експозиція 5 хвилин). Це забезпечило горизонтальну ретракцію та легкий доступ до країв препарування під час сканування.

Ми не можемо відпустити пацієнта без тимчасової реабілітації, наше завдання – забезпечити його тимчасовими реставраціями на період виготовлення постійних керамічних вінірів.

Метод фіксації тимчасових реставрацій завжди залежатиме від фінального дизайну препарування.

У разі збереження контактних пунктів гарної інтерпроксимальної ретенції досягти неможливо. Перед встановленням силіконового ключа із самотвердіючою пластмасою бісакрил потрібно підготувати вестибулярну поверхню відпрепарованих зубів.

Протравлюємо емаль протягом 15 с (2–3 мм) і наносимо адгезив (не роздмухуємо і не полімеризуємо), далі переносимо макет майбутніх зубів (Моск-Up), тим самим виготовляємо тимчасові реставрації прямим методом. Надлишки пластмаси прибрали через 45–60 с і очікуємо повної полімеризації матеріалу. Після вилучення силіконового шаблону та корекції скальпелем приясенної зони засвітили кожен зуб фотополімерною лампою по 20 с.

Фінальний візит – фіксація керамічних вінірів. Першим кроком було зняття тимчасових конструкцій та полірування залишків адгезиву і бісакрилу за допомогою Enhance.

Переконавшись у точності прилягання керамічних конструкцій та отримавши згоду пацієнта, розпочали адгезивну фіксацію.

Адгезивна підготовка кераміки

Очищення керамічних реставрацій було зроблене повітряно-абразивним методом – порошком оксиду алюмінію 27 мкм (Kavo Rondoflex). Це ефективний метод очищення поверхні після внутрішньоротової примірки.

Динамічне протравлювання вінірів на рефрактори плавиковою кислотою 4.5 % протягом 60 с. Експозиція 30 с в етиловому спирті 96 % для очищення від залишків плавикової кислоти.

Силанізація поверхні кераміки для створення внутрішнього зв'язку між реставрацією та фіксуючим матеріалом.

На силанізовану поверхню кераміки було внесено адгезив системи ClearFil SE Bond 2 (Kuraray), експозиція 20 с, потім надлишки прибрані повітрям. Внесення фіксуючого композиту Variolink Esthetic LC.

Для запобігання затвердінню композитного цементу реставрації помістили у помаранчевий світлозахисний бокс.

Під час фіксації керамічних реставрацій операційне поле було ізольоване в техніці split-dam.

Після ізоляції зроблено повітряно-абразивну підготовку зубів порошком оксиду алюмінію 27 мкм (Kavo Rondoflex). Навколишні м'які тканини були захищені інструментом LM Gingiva.

Сусідні зуби були ізольовані тефлоновою стрічкою, щоб уникнути потрапляння протравлювального гелю та адгезивної системи.

Динамічне протравлювання емалі протягом 30 с. Адгезивна підготовка здійснювалася системою ClearFil SE Bond 2 (Kuraray). Проведена точкова полімеризація вінірів на зубах протягом 3 с, далі надлишки матеріалу прибрали пензликом, а в апроксимальних контактах – флосом.

Фінальна полімеризація робилася за допомогою Air-Block, щоб уникнути забарвлювання межі зуб – кераміка.

Залишки адгезиву і фіксуючого цементу зрізали скальпелем, а остаточне полірування композитного шва провели повітряно-абразивною методикою за допомогою гліцину Prophyflex Perio Powder (Kavo).

За допомогою мультидисциплінарного підходу (ортодонтичного лікування) нам вдається закласти основу для подальшого успішного протезування.

Корекція прикусу забезпечує рівномірний розподіл жувального навантаження, що запобігає перевантаженню зубів і продовжує термін служби ортопедичних конструкцій.

Висновки

Поліпшуючи функціональність та створюючи правильне положення зубів, ми уникаємо агресивного ортопедичного лікування (препарування) та домагаємося природного зовнішнього вигляду майбутніх керамічних реставрацій.

У кожному клінічному випадку варто виважено ухвалювати рішення, залучаючи суміжних фахівців для досягнення найкращих результатів лікування.

Тотальні реабілітації потребують мультидисциплінарного підходу. Участь ортодонта та інших вузькопрофільних спеціалістів у команді – невід'ємна умова для досягнення функціонального, естетичного і довготривалого результату. Ортодонтичне лікування не лише усуває структурні та функціональні проблеми, але й створює ідеальні умови для подальшого лікування (хірургічного, ортопедичного), забезпечуючи гармонію усмішки і здоров'я пацієнта.