Практичний досвід · журнал «ДентАрт» 2016 №1
Альтернативна реабілітація пацієнтів з дефіцитом альвеолярного гребеня
ALTERNATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH ALVEOLAR RIDGE DEFICIENCY
Рішення складних і нестандартних клінічних ситуацій часто кидає виклик усій команді стоматологічної практики та зуботехнічної лабораторії. У поданому нижче клінічному випадку реабілітації пацієнта з повною адентією продемонстровано альтернативне конструкційне рішення, яке дає можливість максимально задовольнити функціональні та естетичні побажання пацієнта, однак вимагає максимальної матеріально-технічної оснащеності зуботехнічної лабораторії та узгодженості при проведенні клінічних і лабораторних етапів.
Ортопедичне лікування пацієнтів за повної адентії передбачає заміщення м'яких і твердих тканин. Недостатній обсяг кісткової тканини можна збільшити за допомогою різних методик трансплантації, а також за допомогою гетерогенних і аутогенних матеріалів. Усунення дефіциту альвеолярного гребеня за рахунок ортопедичної конструкції може бути ефективною альтернативою в ситуаціях з невизначеним прогнозом регенеративних хірургічних втручань або при відмові від них пацієнтів. Головна мета лікування — повернути пацієнтові частину його індивідуальності за допомогою природної реставрації. Фонетика, функція, стабільність, естетика, комфорт — щоб задовольнити всі біомеханічні, фізіологічні та геріатричні вимоги при протезуванні беззубих пацієнтів, необхідно чітко узгодити клінічні процедури і технічні етапи в лабораторії. При зборі анамнезу з'ясовуються побажання пацієнта і обговорюється можливість їх реалізації.
При конструюванні зубних протезів з опорою на імплантати необхідно враховувати характер міжальвеолярних співвідношень. Втрата кістки і м'яких тканин ускладнює досягнення високого естетичного результату через резорбцію альвеолярного гребеня, клінічні коронки зубів стають довшими, набувають неприродного вигляду.
Фото 1 а, б. Естетичний вигляд пацієнтки до лікування.
Відтворення необхідної висоти нижнього відділу обличчя призводить до різкого збільшення позаальвеолярної частини протеза. При великій просторовій розбіжності вершин альвеолярних гребенів виникають несприятливі біомеханічні умови для функціонування імплантата. У таких випадках доцільніше зробити вибір умовно-знімної або знімної конструкції, використовуючи імплантати лише як додаткові опори, що поліпшують фіксацію і стійкість цих протезів (фото 1).
Успіх імплантації визначається не лише самим імплантатом, він більшою мірою залежить від точної посадки реставрації та правильної оклюзії. Досвід свідчить, що необхідна точність найкраще відтворюється при застосуванні CAD/CAM технологій. Таким чином, складні конструкції можуть бути виготовлені, але за умови використання лише високоякісних компонентів. Ця технологія змінила класичний погляд на ручну роботу, але при цьому вона її не усунула. Це тільки інший алгоритм роботи. Ви бачите проблему класично, розглядаєте і вирішуєте її технічно/віртуально — в абсолютно іншому вимірі. Крім звичайної реєстрації взаємного розташування щелеп, виготовлення зліпків вихідної ситуації, примірювання попередньої постановки зубів, при якій пацієнт оцінює всі естетичні, функціональні та фонетичні складові, забезпечення точності є обов'язковою умовою фіксації майбутніх реставрацій.
Створення єдиного шляху введення з одночасною пасивною фіксацією протеза на кожному абатменті — складне завдання. Після обговорення всіх факторів ризику з пацієнтом було прийнято рішення виготовляти покривні знімні реставрації для верхньої і нижньої щелепи із застосуванням техніки гальванопластики (або гальваноформінгу), оскільки пацієнтка бажала отримати функціональні й естетичні реставрації, за якими легко доглядати і які можна обслуговувати максимально простим способом.
Для здійснення цього завдання зупинилися на виготовленні гібридних абатментів на верхню і нижню щелепи (фото 2-7). Решта титанових абатментів, які задовольняли нас глибиною занурення у м'які тканини, були відфрезеровані в одній площині з гібридними абатментами. Усі абатменти були перевірені в порожнині рота за допомогою шаблону для установки абатментів. Після рентгенологічного контролю абатменти пересаджені на модель, знову ж за допомогою шаблону, кожен гвинт абатмента був затягнутий із зусиллям, рекомендованим виробником.
Фото 4 а, б, в. Можливість програми моделювання розглянути розташування абатментів всередині майбутнього каркаса.
Фото 7. Загальний шлях введення для всіх абатментів.
На гібридні абатменти нанесли золоте покриття товщиною 0,3 мм за методикою гальванотехніки (прилад Wieland, розчин Solaris). Технологія отримання такого каркаса — осадження іонів золота в гальванічній ванні. Перевага гальванізованих ковпачків — їх мінімальна вага, ідеальна посадка і точність, повна відсутність сторонніх домішок (фото 8). Після виготовлення і припасовування золотих ковпачків провели сканування. Для пасивної посадки між каркасом і гальванічним ковпачком створили «цементний» зазор, який згодом буде заповнений цементом при вклеюванні гальванічного ковпачка в основу каркаса безпосередньо в порожнині рота.
Фото 8. Гальванічні ковпачки.
Матеріалом для виготовлення основного каркасу є Tecno Med Mineral (Zirkonzahn) (фото 9, 10). Tecno Med Mineral — це одна з безметалових альтернатив, зміцнена за допомогою керамічних волокон. Цей матеріал особливо підходить для виготовлення постійних реставрацій, завдяки своїм біосумісним властивостям використовується для лікування пацієнтів з алергією, а також має широкий ряд показань до застосування, включаючи не тільки повноанатомічні коронки і мости, первинні і вторинні коронки в телескопічних конструкціях, а й ковпачки, каркаси для мостів з композитним облицюванням, а також вторинні конструкції на первинних балках.
Для облицювання каркаса конструкції застосовувалася продукція Visio.lign — облицювальна система нового типу, що складається з багатошарових облицювань живих/анатомічних зубів, придатних для індивідуалізації та доповнення мас, а також узгодженої за кольором системи з'єднання. Яскраво виражені особливості і характеристики надають дизайну зуба його природного вигляду. Зберігаються також абразивні поверхні, індивідуальна асиметрія і структура поверхонь природних зразків (фото 11, 12).
М'які тканини було відтворено композитом Gradia (GC). Естетичний вигляд повністю задовольнив пацієнтку (фото 15, 16).
Фото 15, 16. Естетичний вигляд пацієнтки після лікування.
Планування лікування має поєднувати тканинну сумісність, зручність у користуванні та естетику реставрацій з простотою догляду. Раз на рік необхідно проводити професійну гігієнічну обробку, видалення відкладень з протезів і абатментів, домагаючись дотримання чистоти. Догляд за штучними зубами і знімними реставраціями традиційний.
Висновки
Сучасні технічні можливості і високоякісні матеріали дозволяють віртуально планувати і прогнозувати реабілітацію навіть у складних клінічних ситуаціях, наприклад при дефіциті кістки і м'яких тканин через резорбцію альвеолярного гребеня.
Якісно виконані умовно-знімні або знімні конструкції на імплантатах в ролі додаткових опор поліпшують фіксацію і стійкість цих протезів та дозволяють отримати максимальну естетичність і функціональність.
