Складнощі в ендодонтії. Огляд клінічних випадків

У статті проаналізовано клінічні випадки, де на різних етапах лікування було ефективно використано збільшення за допомогою операційного мікроскопа. Маючи опцію у вигляді сучасного оснащення робочого місця, можна не надто квапитись відправляти «безнадійні» зуби на видалення у доволі складних клінічних випадках, з якими доводиться стикатися у повсякденній роботі.

Ключові слова: ендодонтичне лікування, обхід інструмента (bypass), обтурація кореневих каналів, передендодонтичне відновлення, асимптоматичний апікальний періодонтит, біокерамічний силер, цемент МТА.

Основні завдання ендодонтичного лікування – запобігти патологічному процесу пульпарного/перирадикулярного характеру, зупинити його, а також усунути можливість рецидиву після лікування. Для досягнення цих цілей важливо поставити точний діагноз з подальшим формулюванням найбільш відповідного здійсненного плану лікування та його впровадженням. Від правильної клінічної та рентгенологічної оцінки конкретного випадку до правильного протоколу лікування з використанням відповідних інструментів і методик – усі ці фактори відіграють значну роль у досягненні успіху.

У цій статті описуються клінічні випадки ендодонтичного лікування молярів. Весь лікувальний процес відбувався під контролем операційного мікроскопа, з належною інструментальною обробкою та обтурацією кореневої системи.

Клінічний випадок 1

Пацієнтка, 24 роки, була направлена в клініку для ендодонтичного лікування зуба 26. Скарги на момент звернення відсутні (фото 1), але, зі слів пацієнтки, цей зуб періодично турбує (особливо при вживанні гарячого). Під час клінічного огляду виявлено відсутність гігієни як такої, запалення тканин пародонта, глибоку каріозну порожнину Класу ІІ за Блеком з гіпертрофією маргінальної частини ясен у зубі 26, руйнування коронкової частини внаслідок каріозного процесу в зубі 27, у зубі 25 каріозне ураження дистально-проксимальної стінки (фото 2). На передопераційній інтраоральній рентгенограмі зуба 26 визначаються каріозна порожнина медіально-проксимальної стінки, яка безпосередньо контактує з пульпарною камерою в проєкції медіального рогу, а також деструктивні зміни періапікальних тканин медіально-щічного, дистально-щічного та піднебінного коренів відповідно.

Діагноз: Некроз пульпи, асимптоматичний апікальний періодонтит зуба 26.

Лікування: Знеболення провели за допомогою апарата STA System (Milestone Scientific), використали голку 30G 1/2'' та анестетик 4%-1/200000 Ubistezin (3M). Провели ізоляцію системою рабердам (за методом split-dam) KSK, кламом Soft-clamp (Kerr/SybronEndo) та латексною завісою Nic Tone (MDS). Гранично акуратно видалено каріозно уражені тканини за допомогою кулястого алмазного бора на довгій ніжці 6801L.314.016 (Komet) і підвищуючого наконечника Ti-Max Z95L (NSK, Nakanishi, INC) під контролем операційного мікроскопа Zumax 2350 (Zumax Medical Co Ltd) (фото 3). Я завжди за надійну ізоляцію операційного поля, тож наступний етап – відновлення мезіально-проксимальної стінки. На фото 3 зрозуміло, що пришийкова частина контактної стінки розташована субмаргінально щодо м'яких тканин, відтак було вирішено зробити гінгівектомію за допомогою діатермокоагулятора ДТС-03С. Гемостазував ділянку гелем Viscоstat (Ultradent) (фото 4). Повітряно-абразивна обробка поверхні зуба за допомогою RondoFlex (KaVo) (фото 5), адгезивний протокол, відновлення стінки за допомогою Estelite Asteria A2B (Tokoyama). Під контролем операційного мікроскопа вдалося створити мінімально інвазивний доступ до кореневої системи (фото 6). Після завершення препарування магістральних каналів настала черга додаткового кореневого каналу МБ2. Устьова частина розроблена інструментом MC K-файл 08.04 від VDW, після цього зайшли майже без проблем на робочу довжину K-файлом 06.02, не виходячи з кореневого каналу, на ручку файла одягаємо наконечник MDS EndoWiz 10:1 (фото 9) – це чудове поєднання для створення килимової доріжки, а далі справа техніки й терпіння.

Основне препарування здійснювалося ротаційною системою E3 Azure (Poldent) – дуже до вподоби її ріжучі властивості. Отже, майстер-апікальні файли – МБ1 30.04, МБ2-25.04, ДБ-30.04, П-35.04 (фото 10). Фінішна іригація – гіпохлорит натрію Chlorax Extra 5.25% (Cerkamed), активація розчину здійснювалося за допомогою насадки EddY (VDW). Для видалення змазаного шару використав 40% лимонну кислоту (Сerkamed) (фото 10). Калібрування альфа-гутаперчі 20.04 (VDW) робилося за допомогою лінійки-калібратора (Dentsply/Sirona). Рентгенологічний контроль якості припасування (фото 12). Підготовлені гутаперчеві штифти зволожені епоксидним силером AH+ (Dentsply/Sirona). Далі обтурація апікальної третини кореневих каналів (Down-Pack) з використанням гарячого плагера System-B (Sybron Endo) методом Шилдера. Заповнення 2/3 довжини кореневих каналів (Back-Fill) інжектором Obtura 3 Max (Obtura/Spartan) (фото 13). Була встановлена тимчасова пломба Cavit (Solventum), пацієнтка направлена до свого лікаря для завершення лікування. На фото 14 – контрольний знімок стану періапікальних тканин, зроблений через 2 роки після лікування. Отримали чудовий результат.

Про складнощі ендодонтичного прийому

Метою статті є висвітлення теми про складнощі ендодонтичного прийому, так де ж вони? Зробимо паузу між описом клінічних випадків. Невелика історія. Я маю дружні стосунки з головним лікарем однієї із клінік у місті Житомирі, і так сталося, що під час лікування пульпіту зуба 47 одним лікарем цієї клініки був зламаний новий ротаційний файл Vortex Blue 15.04 (Perfect) («з усіх нікель-титанових інструментів 10% ламаються при першому ж використанні» (Parashos, 2004) (фото 1). Я погодився допомогти. Перше, що роблю, – намагаюся виконати обхід інструмента Bypass (фото 2) та включити до складу кореневої пломби. Плюси цієї процедури – максимальне збереження твердих тканин. Мінуси – зіпсовані ручні ендодонтичні інструменти, технічно важка процедура (фото 3). Що отримали в цьому випадку – збережений зуб, лікар задоволений, відсутні скарги у пацієнта (фото 4).

Клінічний випадок 2

Пацієнта, 30 років, направили на повторне ендодонтичне лікування зуба 16. На момент звернення скарги відсутні (фото 1). Під час огляду виявлено велику реставрацію та каріозне ураження дистально-проксимальної поверхні (фото 3). Пальпація перехідної складки безболісна, перкусія негативна. Зондування сулькулярного простору в межах норми. На передопераційній інтраоральній рентгенограмі зуба 16 визначаються неповна обтурація піднебінного та дистально-щічного кореневих каналів, досить глибоке каріозне ураження дистально-проксимальної стінки зуба 16, деструктивні зміни в періапікальних ділянках у проєкції щічних та піднебінного коренів.

Діагноз: Асимптоматичний апікальний періодонтит зуба 16, раніше лікованого з приводу ускладнення карієсу.

Лікування: Знеболення провели за допомогою апарата STA System (Milestone Scientific), використали голку 30G 1/2'' та анестетик 4%-1/200000 Ubistezin (3M). Було виконано препарування так, як і в попередньому клінічному випадку, та гінгівектомію за допомогою ДТС-03С, гемостазована ділянка гелем Viscоstat (Ultradent). Проведено ізоляцію системою рабердам. Для передендодонтичного відновлення стінок за допомогою core-композиту Luxa Core Z (DMG): медіально-проксимальна стінка – спочатку вдалося адаптувати контурну секційну матрицю, максимально щільно притиснути до зуба за допомогою клинця і тефлону; дистально-проксимальна стінка – ретракційна нитка 00 з гемостатиком Viscostat (Ultradent) була введена в зубоясенну борозну, додаткова ретракція й ізоляція ділянки за допомогою тефлонової стрічки, матричну систему не вдалося адаптувати, стінка відновлена у техніці «free hand». Після цього під контролем мікроскопа, підвищуючого наконечника та конусного алмазного бора 6859.010 (Komet) (фото 6) – контурування щойно відновленої коронкової частини зуба 16. Устьова та середня третини були розпломбовані технікою з використанням ротаційного файла ProFile 25.06 (Dentsply Sirona), використовували лише новий інструмент, й ось чому: тому що швидкість обертання від 750 до 1500.

Відбувається утворення тепла, я використовую властивості термопластичності гутаперчі. Намагаюся, щоб файл входив тільки в гутаперчу. На великій швидкості (працюю на швидкості 800–900 об/хв) він починає виводити гутаперчу з кореневого каналу доволі швидко. Авжеж, файл використовується лише одноразово, оскільки великі торсійні навантаження на файл. Далі апікальна третина – використовую хлороформ для розм'якшення гутаперчі та лише ручні файли (K- та Н-файли). Основне препарування здійснювалося ротаційною системою E3 Azure (Poldent). Препарування завершив 45.04 у всіх каналах, піднебінний – 70.02.

Фінішна іригація – гіпохлорит натрію Chlorax Extra 5.25% (Cerkamed), активація розчину здійснювалося за допомогою насадки EddY (VDW). Для видалення змазаного шару використана 40% лимонна кислота (Сerkamed) (фото 7). Калібрування альфа-гутаперчі 20.04 (VDW) здійснювалося за допомогою лінійки-калібратора (Dentsply/Sirona). Рентгенологічний контроль якості припасування (фото 8, 9). Підготовлені гутаперчеві штифти зволожені епоксидним силером AH+ (Dentsply/Sirona). Далі, що стосується обтурації МБ1, МБ2, ДБ – апікальна третина кореневих каналів була обтурована з використанням гарячого плагера System-B (Sybron Endo) за методом Шилдера. Послідовність етапів та використання інструментарію такі ж, як і в попередньому клінічному випадку. А в піднебінному кореневому каналі я вирішив зробити штучне закриття верхівки (апексифікацію) – отже, гемостатичну губку Gelatamp (Roeko) нарізали на дрібні фракції і по черзі за допомогою плагера S-Condenser (Obtura/Spartan) виводили за межі кореневого каналу матрицю, або подушку (називайте як хочете), на яку порційно викладено біокераміку BC RRM Putty (FKG) до повного закриття просвіту апікального отвору (фото 9). Заповнення 2/3 довжини кореневих каналів (Back-Fill) інжектором Obtura 3 Max (Obtura/Spartan).

Була встановлена тимчасова пломба IRM (Dentsply Sirona) (фото 10). Пацієнт вирішив завершити лікування в нашій клініці, тож провели армування за допомогою скловолоконного штифта Over Post (OverFibers), фіксація та відновлення кукси зуба 16 здійснювалися Luxa Core Z (DMG). Виготовлена металокерамічна коронка, яка була зацементована на Ketac Cem Plus (Solventum) (фото 11).

Виїзна робота в Житомирі

Швидкий огляд моєї виїзної роботи в місті Житомирі. Теж цікавий випадок потрапив до моїх рук на прийомі. З анамнезу: хлопчикові 12 років була надана стоматологічна допомога при пульпіті зуба 26 (зі слів матері, «розкрили зуб, поставили ліки, але від подальшого лікування відмовили в трьох клініках, запропонувавши видалення зуба, причина банальна – несформовані верхівки, які ніхто не зможе запломбувати»). Але пацієнт потрапив до нас, і це було справжнім викликом для мене особисто – врятувати цей моляр. Усе описано на слайдах.

Штучне закриття верхівок медіально-щічного 1, 2 та піднебінного кореневих каналів – цементом MTA + (Cerkamed) + біокерамічний силер для заповнення 2/3 кореневого каналу Endosequence BC sealer (Brasseler), дистально-щічний кореневий канал – гаряча вертикальна конденсація за методом Шилдера у поєднанні з епоксидним силером AH+ (Dentsply Sirona).

Клінічний випадок 3

Пацієнтка, 37 років, направлена на повторне ендодонтичне лікування зуба 46. На момент звернення скарги відсутні (фото 1). При огляді виявлено велику реставрацію та каріозне ураження дистально-проксимальної поверхні (фото 2). Пальпація перехідної складки безболісна, перкусія негативна. На передопераційній інтраоральній рентгенограмі зуба 46 визначається неповна обтурація кореневих каналів, досить глибоке каріозне ураження дистально-проксимальної стінки зуба, деструктивні зміни в періапікальній ділянці в проєкції дистального кореня.

Діагноз: Асимптоматичний апікальний періодонтит зуба 46, раніше лікованого з приводу ускладнення карієсу.

Лікування: Знеболення провели за допомогою апарата STA System (Milestone Scientific), використали голку 30G 1/2'' та анестетик 4%-1/200000 Ubistezin (3M). Каріозно уражені тканини видалені за допомогою кулястого алмазного бора на довгій ніжці 6801L.314.016 (Komet) та підвищуючого наконечника Ti-Max Z95L (NSK, Nakanishi, INC) під контролем операційного мікроскопа Zumax 2350 (Zumax Medical Co Ltd) (фото 3, 4). Та й знову працюю з м'якими тканинами за допомогою діатермокоагулятора ДТС-03С, гемостаз ділянки цього разу – мікс гелю Viscоstat (Ultradent) та гелю для відбілювання 10% Opalescence (Ultradent). Цей трюк підглянув на форумі УкрДентал (це в той час, коли не було соціальних мереж) у чудового фахівця своєї справи Максима Леонідовича Леснухіна (фото 5). Повітряно-абразивна обробка поверхні зуба за допомогою RondoFlex (KaVo) (фото 6). Контактні стінки відновлені за допомогою core-композиту Clearfil Photo Core (Kuraray) (фото 7). Розпломбування кореневих каналів здійснювалося за допомогою ультразвукових насадок E11 (NSK, Nakanishi, INC) + U-file у поєднанні з ручними файлами (K- та Н-file), усе супроводжувалося рясною іригацією нагрітого розчину 5,25% Сhlorax Extra (Cerkamed). Була знайдена пропущена анатомія у вигляді мезіо-мезіального кореневого каналу (ММ) (фото 8). Канали обтуровані резорцин-формаліновим силером, тому просування було вкрай повільним. Основне препарування здійснювалося ротаційною системою Vortex Blue (Perfect) (фото 8). Медіальні кореневі канали медіального кореня зуба 46 – інструментальна обробка була завершена ротаційними файлами E3 Azure (Poldent) до розміру 40.04, дистальний кореневий канал доопрацювали ручними K-файлами до 55.02.

Етап фінішної іригації – активація розчину здійснювалася за допомогою насадки EddY (VDW). Для видалення змазаного шару використана 40% лимонна кислота (Сerkamed), все як завжди (фото 7).

Підготовлені гутаперчеві штифти зволожені епоксидним силером AH+ (Dentsply/Sirona) та введені одразу в усі кореневі канали медіального кореня. Обтурація апікальної третини кореневих каналів медіального кореня зуба 46 здійснювалася за методом Шилдера з використанням гарячого плагера System-B (Sybron Endo). Дистальний кореневий канал – я вирішив зробити штучне закриття верхівки (апексифікацію) – послідовність така сама: гемостатичну губку Gelatamp (Roeko) нарізали на дрібні фракції і по черзі за допомогою плагера S-Condenser (Obtura/Spartan) виводили за межі кореневого каналу, створивши матрицю, на яку порційно виклали цемент MTA Grey від Angelus до повного закриття просвіту апікального отвору (фото 8). Заповнення 2/3 довжини кореневих каналів (Back-Fill) інжектором Obtura 3 Max (Obtura/Spartan) (фото 9). Зуб 46 був армований за допомогою скловолоконного штифта Over Post (OverFibers), фіксація на Panavia SA Cement Universal (Kuraray) та відновлення кукси здійснювалося Сlearfil Photo Core (Kuraray) (фото 9). Пацієнтка направлена до свого лікаря для завершення лікування, рекомендована коронка.

Стосовно висновку статті, я просто хочу побажати всім якнайшвидшого миру, здоров'я та сил пережити цей тяжкий час. Нехай після війни настануть довгоочікуваний мир та відновлення!