Сучасні адгезивні системи: від класифікації до особливостей застосування

Адгезивні системи з моменту появи перших композитних матеріалів на ринку до сьогодні зазнали значних змін — від перших гідрофобних емалевих адгезивів до гідрофільних дентино-емалевих адгезивних систем, що застосовуються в техніці тотального протравлювання і самопротравлюючі, які зберігають та інфільтрують змащений шар. Кожна техніка адгезивної підготовки, як і власне адгезиви, має свої позитивні і негативні сторони. Метою цієї статті є опис особливостей застосування адгезивних систем різних поколінь в залежності від початкової клінічної ситуації, а також способів профілактики виникнення різного роду ускладнень.

Сучасна стоматологія неможлива без застосування адгезивних технологій. Термін «адгезивна стоматологія» досить міцно закріпився у стоматологічному світі і об'єднує багато розділів як терапевтичної, так і ортопедичної стоматології. Адгезія (від латинського «аdhesio» — прилипання, злипання) — це комплекс фізичних і хімічних механізмів, які дозволяють приєднати одну субстанцію до іншої, зокрема пломбувальний матеріал до твердих тканин зубів.

Завдання адгезивних систем — забезпечення щільного міцного контакту пломбувальних матеріалів з твердими тканинами зуба, що усуває необхідність створення додаткових ретенційних пунктів і перешкоджає надмірному видаленню твердих тканин при препаруванні. Також адгезиви повинні чинити опір полімеризаційному стресу, що викликається полімеризаційною усадкою композитів, і перешкоджати проникненню мікроорганізмів і барвників по межі пломба — зуб в напрямку пульпи, тобто забезпечувати герметичність.

Сучасна концепція адгезивної стоматології народилася понад 60 років тому, коли Buonocore вперше виявив, що застосування ортофосфорної кислоти на емалі значно поліпшує міцність зв'язку і герметизуючу здатність пломбувальних матеріалів завдяки створенню мікрошорсткості. Практично всі перші адгезивні системи мали основою BIS-GMA і були вкрай гідрофобні, що унеможливлювало їх застосування на дентині, який містить близько 12% води у своєму складі. Додатковою складністю адгезивної підготовки на дентині є досить гетерогенна структура дентину (у порівнянні з емаллю) і наявність змащеного шару на його поверхні після препарування.

Подальший розвиток адгезивного напрямку і впровадження до складу адгезивів більш гідрофільних мономерів, таких як НЕМА, дозволили застосовувати їх і на вологому дентині. Гідрофільність адгезивних систем украй важлива, особливо після впровадження техніки тотального протравлювання, коли після видалення змащеного шару на поверхню дентину через дентинні канальці виходить дентинна рідина. З фізичної точки зору, міцність адгезивного з'єднання залежить від якості поверхні зубних тканин і змочувальної здатності адгезивних систем. Якщо склеювання робити на надмірно сухій поверхні дентину, то воно може не відбутися.

Основні принципи адгезивної підготовки

Адгезивні системи поділяються таким чином:

• емалеві адгезиви (бонд) — гідрофобні розчини, які за рахунок мікромеханічної ретенції забезпечують з'єднання композиту з поверхнею емалі або праймера;
• дентинні адгезиви — гідрофільні розчини, які за рахунок мікро- і наноретенції забезпечують з'єднання композиту з дентином;
• дентино-емалеві адгезивні системи — розчини, що мають як гідрофільні, так і гідрофобні властивості, забезпечують адгезію до дентину та емалі.

З композитами хімічного затвердіння застосовуються емалеві адгезиви також хімічного затвердіння, компоненти яких змішуються безпосередньо перед внесенням на поверхню емалі. З фотополімерними композитами застосовуються дентино-емалеві адгезивні системи, які пройшли кілька етапів еволюції. Незважаючи на їх різну формулу, адгезивна підготовка включає три кардинальних кроки, що ведуть до міцного адгезивного з'єднання:

• протравлювання;
• праймування (внесення гідрофільних праймерів на вологу поверхню дентину);
• бондинг (внесення гідрофобних бондів на суху емаль і дентин, оброблений праймером).

1. Протравлювання. Для забезпечення зчеплення композиту з емаллю необхідне застосування гідрофобних бондів, які, по суті, є сумішшю низьков'язких мономерів і нагадують матрицю композиту. Нижча в'язкість мономерів дозволяє забезпечити проникнення емалевих бондів у мікропори емалі. Після полімеризації бонда відростки, які заповнили мікропори в емалі, забезпечують мікромеханічну ретенцію адгезиву з поверхнею емалі. Для створення мікрошорсткості поверхні використовується 34-37% розчин ортофосфорної кислоти у вигляді рідини, гелю або напівгелю. У результаті кислотного протравлювання емалі з її поверхні видаляється забруднення і її ділянки розчиняються на глибину до 50 мкм. Процес розчинення емалі може йти трьома шляхами:

1. витравлюють центр емалевих призм, а міжпризматичний простір залишається неушкодженим;
2. витравлюють міжпризматичний простір, а неушкодженим залишається центр емалевих призм;
3. процес демінералізації іде за змішаним типом (найчастіше) (фото 1).

Фото 1. Демінералізація емалі після дії ортофосфорної кислоти (стрілками вказано ділянки демінералізації міжпризматичних просторів).

Найчастіше ортофосфорна кислота застосовується у вигляді протравлювальних гелів, які можуть бути забарвлені в сині, зелені або червоні відтінки, що дозволяє контролювати чистоту поверхні після їх змивання. Гелеподібна консистенція кислоти дозволяє контрольовано вносити її на поверхню твердих тканин зуба.

Адгезія до дентину — складніша проблема і має деякі особливості. Крім того, що дентин має більш різнорідну структуру в порівнянні з емаллю, на його поверхні після препарування залишається змащений шар, утворений частинками гідроксиапатиту, частками колагенових волокон, мікроорганізмами і компонентами ротової рідини. Змащений шар умовно ділиться на власне змащений шар (утворюється на поверхні препарованого дентину) і пробки змащеного шару (закупорюють дентинні канальці), товщина його становить 5-15 мкм в залежності від техніки препарування та використовуваного інструменту. Ця субстанція перешкоджає адгезії композитів до дентину і в подальшому може стати причиною утворення рецидивного (вторинного) карієсу. Тому змащений шар підлягає видаленню за допомогою ортофосфорної кислоти, яка розчиняє власне змащений шар, його пробки в дентинних канальцях і демінералізований дентин на глибину 20-30 мкм (рис. 2).

Фото 2. Мікрофотографія поверхні протравленого дентину: 1 — устя дентинних канальців; 2 — колагенові волокна.

У результаті впливу ортофосфорної кислоти він перетворюється на структуру, яка складається з переплетених колагенових волокон, позбавлених неорганічної основи, що вимагає особливо дбайливого ставлення до неї. Навіть під дією сильного струменя повітря можливий колапс колагенових волокон, тобто їх дезорієнтація, що буде перешкоджати проникненню праймера адгезивної системи в дентинні канальці і утворенню міцної гібридної зони (рис. 3).

Фото 3. Колапс колагенових волокон на поверхні дентину при пересушуванні: 1 — устя дентинних канальців; 2 — колапсовані колагенові волокна.

Протравлювання дентину ортофосфорною кислотою не повинно перевищувати 15 секунд.

2. Праймування. Ще однією особливістю дентинної адгезії є постійний струмінь ліквору від пульпи до поверхні дентину під тиском 25-30 мм рт. ст. Після протравлювання теча рідини посилюється ще більше, і видалити її в клінічних умовах практично неможливо. Надмірне просушування активує одонтобласти, що призводить до ще більшого виділення вологи. Тому основною вимогою до дентино-емалевих адгезивів є вміст у їх складі гідрофільних речовин, які здатні змочувати поверхню дентину і проникати в дентинні канальці, при цьому витісняючи з них дентинну рідину. Такими речовинами є праймери. Молекула праймера біполярна, один кінець її гідрофільний, що забезпечує його проникнення в дентинні канальці, другий кінець гідрофобний, що забезпечує зв'язок з гідрофобним адгезивом. Праймери можуть міститися як в окремих флаконах адгезивних систем, так і можуть бути об'єднані в одному флаконі з адгезивом.

3. Бондинг. Гідрофобний адгезив (бонд) наноситься на фінальній стадії адгезивної підготовки на суху емаль і дентин, просочений праймером, після чого адгезивна система полімеризується, а потім пошарово вноситься композит. Основне завдання адгезивної підготовки — утворення міцного гібридного шару (демінералізований дентин, просочений адгезивом, і тяжі в дентинних канальцях) товщиною від 5 до 50 мкм. Необхідно відрізняти гібридний шар від адгезивного, який є плівкою адгезиву на поверхні дентину (рис. 4). Товщина адгезивного шару залежить від розчинника, який входить до складу адгезивної системи.

Фото 4. Гібридна зона: А — адгезивний шар; Н — гібридний шар; Т — тяжі адгезивної системи в дентинних канальцях (є складовою гібридного шару).

Адгезивні системи ніколи не проникають у порожнину зуба, оскільки перешкодою для їх проникнення є відростки одонтобластів. Тяжі бондингових систем заповнюють не тільки дентинні трубочки, але і їх бічні відгалуження.

Класифікація адгезивних систем

Адгезивні системи класифікуються за кількістю кроків клінічного застосування, механізмами адгезії або в залежності від часу появи на ринку (сьогодні на ринку представлені адгезиви 4, 5, 6, 7 і 8 поколінь).

1. Трикрокові адгезивні системи тотального протравлювання (ІV покоління) характеризуються послідовним нанесенням протравлювального гелю, праймера і бондів, які містяться в різних флаконах.
2. Двокрокові адгезивні системи тотального протравлювання (V покоління) відрізняються від адгезивів IV покоління тим, що містять в одному флаконі праймер і бонд, які наносяться на поверхню твердих тканин після тотального протравлювання.
3. Двокрокові самопротравлювальні адгезивні системи (VI покоління) характеризуються відсутністю окремого етапу тотального протравлювання. Містять у своєму складі самопротравлювальні праймери (зазвичай дві пляшечки — праймер А і праймер В), які наносяться на поверхню твердих тканин і, як правило, змішуються безпосередньо перед внесенням. Наступним етапом наноситься гідрофобний бонд і провадиться полімеризація адгезивної системи.
4. Однокрокові самопротравлювальні адгезивні системи (VII покоління) також характеризуються відсутністю окремого етапу тотального протравлювання, вони найпростіші у застосуванні. Містять протравлювальні агенти, праймери і бонд в одному флаконі, тому іноді називаються «однопляшковими».
5. Універсальні адгезивні системи (VIII покоління) можуть застосовуватися в техніці тотального протравлювання, самопротравлювання або вибіркової адгезії.

Адгезивні системи тотального протравлювання

Адгезивні системи тотального протравлювання застосовуються з використанням техніки тотального протравлювання за допомогою 34-37% розчину ортофосфорної кислоти у вигляді рідини (рідко), гелю (найчастіше) або напівгелю. Завданням протравлювання емалі є отримання мікрошорсткості для забезпечення проникнення гідрофобного бонду. На дентині ортофосфорна кислота видаляє власне змащений шар, пробки змащеного шару і демінералізований дентин на глибину від 20-30 до 50 і навіть, за даними деяких авторів, до 150 мкм. Глибина демінералізації дентину і емалі залежить від ступеня мінералізації твердих тканин і тривалості впливу на них ортофосфорної кислоти.

Тотальне протравлювання — дуже важливий етап і вимагає найсуворішого дотримання послідовності і часових меж кожного етапу:

1. Нанесення протравлювального гелю тільки на емаль на 20-30 секунд.
2. Нанесення протравлювального гелю на дентин на 15, максимум на 20 секунд.
3. Змивання протравлювального гелю струменем води протягом 30-40 секунд.
4. Висушування слабким струменем повітря.

Для збільшення мікрошорсткості емалі рекомендується так зване активне протравлювання, яке передбачає втирання протравлювального гелю в неї за допомогою пензлика. Це особливо актуально, коли мова йде про високомінералізовані тверді тканини, наприклад при флюорозі чи при реставраціях без препарування твердих тканин.

Згущення ортофосфорної кислоти до стану гелю робиться за рахунок додавання до її складу частинок кремнію, які можуть залишатися на поверхні протравленого дентину після змивання і надалі перешкоджати утворенню якісного гібридного шару. Тому змивання протравлювального гелю слід робити довго, не менше 30-40 секунд.

Висушування поверхні твердих тканин має здійснюватися струменем повітря з пістолета. Використання ватних кульок або губок з цією метою призводить до порушення ніжної структури колагенових волокон протравленого дентину і забруднення поверхні мікроволокнами, що також перешкоджає утворенню гібридного шару.

Як розчинники в адгезивних системах тотального протравлювання найчастіше використовують спирт або ацетон. Яскравим представником ацетоновмісних адгезивних систем є Prime & Bond NT (Dentsply), яка успішно використовується в реставраційній стоматології 17 років. Основною особливістю цієї адгезивної системи є вміст у її складі частинок нанонаповнювача розміром 7 нм, що забезпечує надзвичайну міцність і силу адгезії до твердих тканин. Цей адгезив забезпечує силу адгезії до дентину близько 27 МПа, а до емалі понад 32 МПа, що перевищує силу зв'язку природної емалі з дентином (фото 5, схема 1, 2).

Фото 5. Сила адгезії Prime & Bond NT до твердих тканин зубів.

Схема 1. Проникнення наноналовнювача, що міститься в адгезивній системі, у дентинні трубочки і між колагеновими волокнами.

Prime & Bond NT — універсальна адгезивна система, тобто забезпечує адгезію не лише до твердих тканин зуба, а й до металів та кераміки. Але необхідно враховувати, що до металів сила адгезії становить лише 5 МПа, а до кераміки 9 МПа. Застосування активатора хімічної полімеризації адгезивних систем Self Cure Activator (Dentsply) для фіксації непрямих реставрацій або скловолоконних штифтів також трохи знижує силу зчеплення з твердими тканинами, з емаллю міцність такого з'єднання становить 26 МПа, а з дентином близько 15 МПа.

Проблеми, пов'язані з вологістю дентину, змусили виробника до розробки нових адгезивних систем. Компанія Dentsply створила адгезивну систему XP Bond на основі терт-бутанолу (похідне спирту), яка дозволила значно скоротити виникнення ускладнень, пов'язаних з пересушування дентину. По-перше, спирт, який міститься в складі як розчинник, менш чутливий до ступеня вологості дентину, по-друге, досить добре витісняє воду з дентинних канальців, при цьому сам випаровується не дуже швидко, що також знижує ймовірність виникнення гіперчутливості. Таким чином, основною перевагою XP Bond є досить сильна адгезія до оптимально зволоженого і пересушеного дентину — від 30 до 40 МПа при мінімальній імовірності виникнення постопераційної чутливості (фото 6). Додатковою перевагою цього адгезиву є низька летючість розчинника, що скорочує його втрати через випаровування у процесі використання.

Ацетон дуже добре витісняє воду з дентинних канальців, забезпечуючи проникнення адгезиву в них, і сам дуже швидко випаровується, залишаючи на поверхні досить тонку адгезивну плівку. Дуже швидке випаровування адгезиву може призводити до виникнення післяопераційної чутливості зубів, тому прибирати надлишки адгезивної системи необхідно за допомогою слабенького струменя повітря.

Як відомо, сучасна концепція адгезивної підготовки має на увазі вологий бондинг, і пересушування дентину з наступним колапсуванням колагенових волокон досить часто призводить до виникнення постопераційної чутливості зубів. Ця адгезивна система надзвичайно чутлива до ступеня вологості дентину, а оскільки об'єктивно визначити ступінь вологості дентину практично неможливо, то стоматологам доводиться покладатися на суб'єктивне сприйняття його ступеня вологості (How wet is wet? — Наскільки вологе вологе?), що може призводити до виникнення постопераційних ускладнень.

Фото 6. XP Bond. Міцність з'єднання XP Bond з дентином оптимальної вологості і з пересушеним дентином.

Клінічний приклад 1

Клінічний приклад 2

Фото 7. Спиртовмісна адгезивна система 5-го покоління Prime & Bond One Etch & Rinse.

Сьогодні на зміну XP Bond прийшла адгезивна система Prime & Bond One Etch & Rinse (фото 7). Одна з умов якісної адгезії — змочуваність поверхні, до якої буде робитися адгезивне приклеювання. Ступінь змочуваності забезпечується двома складниками — розчинником адгезивної системи і шорсткістю поверхні. Надмірна шорсткість призводить до погіршення такого фізичного явища, як змочуваність, тому після завершення препарування обов'язково необхідно зашліфувати тверді тканини алмазним бором з дрібною зернистістю (бори з жовтим маркувальним кільцем) і полірувальними головками Enhance Multi (Dentsply).

З метою поліпшення дентинної адгезії відносно недавно був запропонований «спиртовий протокол» адгезивної підготовки. Класична техніка вологого бондингу з використанням адгезивних систем тотального протравлювання вимагає води, яка спочатку міститься в інтерфібрилярному просторі колагенової мережі, щоб у подальшому бути витісненою за допомогою розчинника, що міститься в цих адгезивах, і бути заміненою смолою адгезивної системи. Заміна води в демінералізованому дентині відбувається за допомогою етанолу.

Pashely та ін. встановили, що спиртовий протокол може поліпшувати дентинну адгезію в порівнянні з традиційним вологим бондингом, доказом цього є кілька досліджень цієї техніки. Суть цієї техніки зводиться до нанесення спирту з хлоргексидину на протравлену поверхню дентину після змивання протравлювального гелю і висушування поверхні дентину. Крім витіснення води з дентинних канальців, спирт зменшує поверхневий натяг, що поліпшує пенетрацію праймера адгезиву в дентин. Також спирт і хлоргексидин нейтралізують металпротеїнази, що містяться в дентині і прискорюють деградацію адгезивних систем. Ці позитивні властивості спирту та хлоргексидину і зумовили застосування цього протоколу.

Проблемою цієї техніки є комплекс клінічних процедур, який складається з кількох додаткових кроків, що збільшує ймовірність виникнення помилок, а також недостатня кількість клінічних спостережень. Застосування чистого спирту на дентині призводить до фіксації колагенових волокон і, теоретично, може призводити до пошкодження пульпи, особливо при глибоких порожнинах. За даними досліджень Marco Ferrari та ін., кілька клінічних випадків in vivo підтвердили виникнення ускладнень подібного роду. Тому цей протокол вимагає подальшого вивчення. Компанія Dentsply не рекомендує застосування цього протоколу при використанні своїх адгезивних систем. За даними виробника, кількості розчинника в адгезиві предостатньо для витіснення вологи з дентинних канальців, і додаткове застосування спирту не є доцільним.

У той же час існують дослідження, які доводять значне поліпшення адгезії до внутрішньокореневого дентину при адгезивній фіксації скловолоконних штифтів. Однак використання спирту не призводить до поліпшення адгезії до скловолокна (фото 9).

Фото 8. Тяжі адгезиву, що проникають у дентинні канальці внутрішньокореневого дентину на глибину понад 500 мкм після застосування спиртового протоколу адгезивної підготовки.

Клінічний приклад 3

Адгезивна фіксація скловолоконних штифтів має деякі особливості, основна з яких — використання композитних цементів та адгезивів подвійного затвердіння. При застосуванні адгезивів світлового затвердіння для фіксації скловолоконних штифтів неможливо провести їх повноцінну полімеризацію, тому що світло лампи полімеризації не проникає на глибину занурення штифта. Тому і виникає необхідність у використанні бондів, які можуть полімеризуватися як під впливом світлового потоку, так і без нього (темна фаза полімеризації). Аналогічна ситуація виникає і з застосуванням фіксуючих композиційних цементів — необхідно використовувати композити, які мають як світлову фазу, так і самополімеризацію. Протокол фіксації скловолоконних штифтів досить копіткий і вимагає ретельного дотримання всіх етапів фіксації.

Після видалення кореневого пломбувального матеріалу на необхідну глибину за допомогою Largo Peeso Reamer необхідно сформувати ложе спеціальними розвертками Easy Post Precision Drill відповідного розміру і провести припасування штифтів. Дуже важливо, щоб розмір і форма штифта максимально відповідали тканинам сформованого ложа.

Фото 9-11. Видалення кореневого пломбувального матеріалу за допомогою Largo Peeso Reamer. Формування ложа штифта спеціальною розверткою Easy Post Precision Drill.

Після антисептичної обробки кореневого каналу спиртом з хлоргексидину необхідно провести протравлювання ортофосфорною кислотою емалі, а потім коронкового і внутрішньокореневого дентину.

Фото 12, 13. Припасування скловолоконних штифтів Easy Post до сформованого ложа.

Фото 14, 15. Штифти обрізані до необхідної довжини.

Фото 16, 17. Протравлювання коронкового і внутрішньокореневого дентину.

Після змивання протравлювального гелю проводиться висушування поверхні за допомогою повітря з пістолета, а надлишки вологи з кореневого каналу видиляються за допомогою паперового штифта.

Фото 18, 19. Змивання протравлювального гелю і висушування.

У палітрі протягом 2 секунд проводиться змішування світлотверднучих бондів XP Bond або Prime & Bond One Etch & Rinse з активатором хімічної полімеризації Self Cure Activator. Отримана суміш вноситься на підготовлені тканини зуба і поверхню штифта, попередньо знежиреного ацетоном або спиртом, витримується 20 секунд, роздувається струменем повітря і не полімеризується. Потім у кореневий канал вноситься композитний цемент подвійного затвердіння (наприклад, CoreX Flow), встановлюється скловолоконний штифт і провадиться полімеризація. Далі робиться надбудова кукси єдиною порцією цементу з подальшою полімеризацією і препаруванням під непряму реставрацію.

Фото 20, 21, 22. Внесення в палетку Clixdish і змішування XP Bond із Self Cure Activator протягом 2 секунд.

Фото 26, 27. Встановлення скловолоконних штифтів, надбудова кукси.

Фото 29. Сформована кукса.

Переваги і недоліки адгезивних систем тотального протравлювання

Перевагою адгезивних систем тотального протравлювання є повне видалення змащеного шару, що забезпечує відносну стерильність дентину і утворення міцного гібридного шару. Проте ці адгезиви не позбавлені недоліків:

1. Відкриті дентинні канальці після протравлювання (імовірність інфікування пульпи, особливо при роботі без рабердаму).
2. Невідповідність між глибиною демінералізації дентину і глибиною проникнення тяжів адгезивної системи в нього.
3. Чутливість систем до ступеня вологості дентину (можуть призводити до виникнення гіперчутливості і зниження міцності гібридного шару).

Негативні властивості бондингових систем тотального протравлювання зумовлені переважно помилками, які виникають на етапах протравлювання, змивання гелю і висушування поверхонь. Тому наступним етапом стало створення адгезивних систем, які були б позбавлені цих етапів: створено адгезиви VI і VII поколінь. Адгезивні системи VI покоління самопротравлювальні, дво- або трикрокові і сьогодні використовуються вкрай рідко. Найчастіше застосовуються однокрокові самопротравлювальні адгезивні системи (VII покоління). Основною перевагою цих адгезивів є:

1. Зменшення кількості етапів адгезії, а відповідно, і помилок.
2. Однакова глибина демінералізації дентину і пенетрації в нього тяжів адгезиву.
3. Відсутність чутливості до ступеня вологості дентину.
4. Не виникає гіперчутливість зубів.
5. Можливість використання на незрілих зубах.

Однокроковий самопротравлювальний адгезив Xeno V+ компанії Dentsply має деякі переваги перед адгезивами інших виробників:

1. Прискорений режим полімеризації (10 секунд).
2. Не має неприємного запаху.
3. Не вимагає зберігання в холодильнику (більшість адгезивів є нестабільними системами, тому для збільшення терміну придатності рекомендується зберігати їх у холодильнику).
4. Забезпечує досить високу силу адгезії як на дентині, так і на емалі.

Основною особливістю застосування цих адгезивів є необхідність збовтування їх вмісту (за наявності у флаконі металевої кульки; Xeno V+ не вимагає цієї маніпуляції) і втирання в тверді тканини зубів протягом 20 секунд після аплікації.

Фото 30. Однокрокова самопротравлювальна адгезивна система XENO V+.

Рекомендації до їх застосування такі:

1. Реставрація зубів з незрілою емаллю.
2. Герметизація фісур з композитними герметиками.
3. Пломбування пришийкових порожнин, оскільки при застосуванні протравлювальних гелів високий ризик виникнення ясенної кровотечі.
4. У випадках, коли високий ризик виникнення післяопераційної чутливості зубів.
5. Герметизація усть кореневих каналів у випадках, коли необхідно відкласти реставрацію на наступний візит.

Самопротравлювальні адгезиви також не позбавлені недоліків, основними з яких є нижча сила адгезії до емалі (особливо непрепарованої) і склеротизованого дентину. В інших випадках самопротравлювальні адгезиви утворюють досить міцний гібридний шар із силою адгезії близько 32 МПа і в порівнянні з адгезивами тотального протравлювання не утворюють будь-яких порожнин або дефіциту інфільтрації демінералізованого колагену.

Велика кількість адгезивних систем в арсеналі лікаря-стоматолога зумовлює деякі складнощі в їх виборі. Універсальні адгезивні системи (VIII покоління) вирішили цю проблему. Адгезивна система Prime & Bond One Select може застосовуватися у всіх техніках протравлювання: тотального протравлювання, самопротравлювання або в техніці вибіркового (селективного) протравлювання (фото 31).

Фото 31. Prime & Bond One Select (Dentsply) 30 хвилин зберігає свої властивості в закритій палетці.

Вибір способу адгезивної підготовки твердих тканин визначає лікар залежно від клінічної ситуації або його особистих уподобань. Однак існують рекомендації з вибору техніки адгезивної підготовки. Техніку тотального протравлювання рекомендують застосовувати в ситуаціях, коли дефект переважно локалізується в межах емалі, майбутня реставрація не має вираженої механічної ретенції і буде піддаватися екстремальним навантаженням — реставрації класу IV за Блеком, а також зміни форми або положення зубів у зубному ряду. Міцність з'єднання з емаллю в цій техніці становить близько 35 МПа, а з дентином — близько 45 МПа.

При пломбуванні пришийкових порожнин перевагу слід надати техніці самопротравлювання, оскільки близькість розташування приясенної стінки до ясен і застосування протравлювального гелю можуть викликати кровотечу, що перешкоджає формуванню якісного адгезивного з'єднання. Сила адгезії до дентину і емалі при застосуванні цієї техніки становить близько 35 МПа. Особливість роботи в цій техніці — втирання адгезиву в тверді тканини протягом 15-20 секунд. Необхідно пам'ятати, що застосування ретракційних ниток, які містять сульфат заліза, вкрай не рекомендується, бо залізо порушує процес адгезії, що призводить до мікропідтікання, крайового забарвлювання і/або до невдачі в реставрації.

Техніку селективного протравлювання рекомендується застосовувати в тих клінічних ситуаціях, коли є виражена механічна ретенція пломби, але в той же час існує ризик виникнення післяопераційної чутливості — порожнини класів I і II за Блеком. При застосуванні цієї техніки слід протравити тільки емаль протягом 15 секунд, промити водою, висушити, нанести адгезив і втирати у тверді тканини не менше 15-20 секунд. Техніка відновлення проілюстрована клінічними прикладами, наведеними вище. Ця техніка, як і техніка самопротравлювання, забезпечує досить високу адгезію як на надмірно «сухому», так і на надмірно «вологому» дентині, на відміну від адгезивів тотального протравлювання, які застосовуються за технологією «вологого бондингу».

Також необхідно враховувати, що самопротравлювальні та універсальні адгезивні системи не можуть застосовуватися для адгезивної фіксації непрямих реставрацій і скловолоконних штифтів — вони не сумісні з активатором хімічної полімеризації і композитами хімічного та подвійного затвердіння. Основні характеристики адгезивних систем подано в таблиці 2.

Однак до цього виду обробки твердих тканин слід ставитися дуже обережно з кількох причин. По-перше, на виході з носика піскоструминного апарата частинки піску отримують величезну кінетичну енергію, що призводить до неселективного препарування твердих тканин (препарують без поділу здорові і демінералізовані тканини і тому знімають однаковий обсяг тканин у місці впливу). По-друге, на поверхні дентину утворюється досить товстий змащений шар із застряглими в ньому частинками оксиду алюмінію, що також буде порушувати стандартний протокол тотального протравлювання. І по-третє, обсяг тканин, що знімаються, і товщина змащеного шару дуже сильно варіюють в залежності від тривалості впливу на поверхню, діаметра сопла піскоструминного апарата і тиску, що подається на піскоструминний апарат.

Висновок

Застосування адгезивів у стоматологічній практиці значно розширило можливості лікарів-стоматологів як у прямій, так і в непрямій реставрації зубів. Однак адгезивна підготовка — досить копітка маніпуляція, яка вимагає найсуворішого дотримання всіх етапів і рекомендацій виробників адгезивних систем і композитних матеріалів.