Нові стандарти обробки кореневих каналів зі складним доступом

Часто лікарі відчувають труднощі з доступом до системи кореневих каналів під час ендодонтичного лікування. Це може бути пов'язано з утрудненим відкриванням рота або неправильним розташуванням зуба у зубній дузі (нахили, повороти по осі). Іноді при роботі нікель-титановими машинними інструментами буває складно, а часом навіть неможливо увійти в який-небудь кореневий канал або, частіше, у відгалуження від магістрального. Також досить важко обійти уступи, які утворилися під час ендодонтичного лікування. Це пов'язано з тим, що нікель-титанові інструменти неможливо попередньо зігнути, надавши їм орієнтовної форми кореневого каналу, вони завжди повертаються у початкову форму після припинення дії навантаження.

Сьогодні на стоматологічному ринку з'являється все більше інструментів, які мають властивість контролю пам'яті форми. Вони бувають як ротаційного, так і реципрокного типів обертання. Wave One Gold – інструмент, який володіє пам'яттю форми і має реципрокний тип обертання (фото 1).

Концепція інструментів Wave One Gold дозволяє сформувати кореневий канал, використовуючи лише один інструмент після створення «килимової доріжки». Розмір інструмента для препарування обирається після визначення робочої довжини, створення «килимової доріжки» і визначення розміру апікального отвору. Спрощений спосіб вибору потрібного інструмента такий. Якщо на етапі вивчення кореневого каналу K-file №10 без особливих зусиль досягає апікальної констрикції, то рекомендований інструмент для препарування кореневого каналу – Primary. Цей інструмент використовується у більшості клінічних ситуацій. При препаруванні вузьких кореневих каналів, коли неможливо досягти апікальної констрикції K-file №10 і доводиться використовувати інструменти №008 або навіть №006, рекомендується формувати кореневий канал інструментом Small.

Якщо під час калібрування апікального отвору визначається, що його розмір 25, то для препарування кореневого каналу слід використовувати Wave One Gold Medium, а якщо 35, то, відповідно, інструмент Large.

Розмірна лінійка інструментів Wave One Gold – на рис. 1, а рекомендації щодо використання – на рис. 2.

Отже, протокол роботи інструментами Wave One Gold при вільному досягненні К-файлом №10 робочої довжини кореневого каналу схематично буде таким: після скаутингу і створення «килимової доріжки» Proglider кореневий канал препарують інструментом Wave One Gold Primary (рис. 3).

Переваги використання інструментів Wave One Gold:

1. Скорочення часу препарування кореневого каналу мінімум на 40%.
2. Значно знижений ризик вкручування (у порівнянні з ротаційними інструментами).
3. Висока стійкість до циклової втоми.
4. Легкі у навчанні, особливо при переході від ручних інструментів на машинні.
5. Висока гнучкість.
6. Пам'ять форми.
7. Висока ріжуча ефективність.

Наявність таких інструментів в арсеналі лікаря-стоматолога полегшує доступ до системи кореневих каналів при утрудненому відкриванні рота, мінімалізує ризик утворення сходинок, дозволяє обійти вже утворені сходинки і проникнути у відгалуження в апікальній половині кореневого каналу (фото 2, 3).

Проникнення інструмента у такі відгалуження можливе завдяки його властивості зберігати деформацію після припинення впливу на нього сили, на відміну від звичайних нікель-титанових інструментів. Для цього треба попередньо підігнути кінчик інструмента і візуально контролювати процес за допомогою збільшення.

Клінічний випадок

Пацієнтка М., 48 років, звернулася зі скаргою на періодичне виникнення свища в зоні ендодонтично лікованого раніше зуба 44. При аналізі комп'ютерної томограми, яку надала пацієнтка, було виявлено вогнище періапікальної деструкції в зоні зуба 44, а також пломбувальний матеріал у межах кореневого каналу. При цьому було констатовано, що пломбувальний матеріал у корені «зміщений» у язичному напрямку, що побічно вказувало на наявність ще одного кореневого каналу вестибулярно (фото 4).

Роздільна здатність комп'ютерної томограми у цьому випадку не дозволяла з цілковитою упевненістю підтвердити його наявність. Було вирішено провести ревізію кореня зуба 44. Після ізоляції, створення доступу, розпломбування магістрального кореневого каналу, з огляду на дані КТ, було знайдено відгалуження в апікальній третині кореня у вестибулярному напрямку. Після попереднього розширення входу в нього ультразвуковим файлом №10, скаутингу К-файлом №10, визначення робочої довжини і створення «килимової доріжки» ручними К-файлами (класичні NiTi машинні інструменти неможливо попередньо зігнути і, відповідно, проникнути у кореневий канал) була зроблена інструментація за допомогою Wave One Gold Small (фото 5).

Після калібрування верхівкових отворів і гутаперчі було проведено фінальну іригацію і пломбування кореневих каналів способом вертикальної конденсації гарячої гутаперчі (фото 6, 7).

Після пломбування кореневих каналів через 2 дні у пацієнтки зник свищ, були відсутні больові відчуття і запальні явища, а це безпосередні ознаки успіху ендодонтичного лікування.

Сходинки: як їх обійти

Сходинки, утворені в процесі ендодонтичного лікування, часто є серйозною перешкодою для інструментальної обробки на всю робочу довжину. Класичними нікель-титановими інструментами проникнути у кореневий канал неможливо, тому що їх не можна підігнути і вони постійно натикаються на утворену сходинку. До речі, сходинки практично завжди утворюються на зовнішній кривизні каналу, це слід враховувати при спробах їх обійти.

Основні принципи їх обходження такі. Потрібно:

1. Використати операційний мікроскоп для візуального контролю своїх дій.
2. Розширити кореневий канал до уступу досить сильно – до 35.06 або навіть 40.06 розміру, наприклад, інструментами Profile. Це дозволяє зрізати гострий край між основним каналом і несправжнім ходом і створити простір для маніпуляції U-файлом.
3. Попередньо підігнувши U-файл, слід потрапити в основний кореневий канал і попрацювати по зовнішній стінці кореневого каналу, зрізуючи утворену сходинку (фото 8).
4. Попередньо підігнувши Wave One Gold Small, не встановлюючи його в наконечник ендомотора, установити його в основний канал, потім надіти на нього наконечник ендомотора і увімкнути. У цей момент інструмент зафіксується в наконечнику і за кілька рухів зріже сходинку. Саме реципрокна техніка рухів дозволяє зробити це відносно легко, ротаційні інструменти досить часто «вискакують» з кореневого каналу на цьому етапі, що значно ускладнює роботу (фото 9).

Локалізація сходинки за вигином кореневого каналу істотно ускладнює завдання, іноді роблячи його нездійсненним, але підхід зберігається такий самий.

При цьому не слід забувати, що сходинка практично завжди локалізується на стінці, протилежній напрямку ходу основного каналу. Описана вище послідовність практично завжди дозволяє обійти сходинки і провести інструментальну обробку кореневого каналу на всю робочу довжину (фото 10, 11).

Висновки

Наявність інструментів з пам'яттю форми типу Wave One Gold в арсеналі лікаря-стоматолога дозволяє сформувати кореневий канал, використовуючи лише один інструмент після створення «килимової доріжки», і полегшує доступ до системи кореневих каналів при ускладненому відкриванні рота, мінімалізує ризик утворення сходинок, дозволяє обійти вже утворені сходинки і проникнути у відгалуження в апікальній третині кореневого каналу.