Реставрація зубів з Bleach-ефектом — затребуваний тренд в естетичній стоматології

Мода як мистецтво існувала в усі часи, але білосніжна усмішка не завжди була популярним трендом, у різні періоди в різних народів поняття краси усмішки багаторазово змінювалися. Людська цивілізація прагнула до естетичної досконалості, в тому числі й досконалості зубів, протягом усієї історії.

Окрасою і модифікацією зубів захоплювалися древні майя. 2000 років тому, в момент найвищого розквіту їхньої цивілізації, зубам надавалася загострена форма, і в них з косметичною метою вставлялися коштовні камені нефриту або бірюзи. Подібні прикраси могли собі дозволити лише знатні і багаті люди. Система прикрашання зубів коштовними каменями дожила до наших днів і з успіхом застосовується й нині.

Були часи, коли чорні зуби були також у моді, і жінки з такими зубами вважалися дуже привабливими. Ідеться про японську традицію охаґуро — практику забарвлення зубів у чорний колір. Охаґуро робили заміжнім жінкам, у яких стійкість фарби на зубах порівнювалася з нескінченною вірністю чоловікові.

Не так давно вершиною стоматологічного мистецтва також вважалися золоті коронки — як знак високого соціального статусу або вдалої інвестиції. Золото в роті стало частиною національного культу у циган, народів Кавказу і Середньої Азії, і донині існує важко викорінювана у свідомості деяких народностей мода на престижність золотих зубів. Навіть у наш час багато західних зірок сяють усмішками в золотому стилі, також це дуже популярно в реп-культурі.

Зубна мода на «голлівудську усмішку» передбачає насамперед рівні і світлі зуби. Однією з найкрасивіших усмішок Голлівуду таблоїди тривалий час вважали усмішку актриси Джулії Робертс. Наприкінці 1990-х тільки починала свої кроки адгезивна стоматологія і не було таким популярним перекроювання за естетичними вимогами рідних параметрів зубів, наслідуючи об'єкт поклоніння. А ось у 2000-х з популяризацією прямих і непрямих технік естетичної адгезивної стоматології до стоматологів вишикувалися черги з прихильниць зовнішності Анжеліни Джолі. Такі ж черги були у косметологів та пластичних хірургів. І щороку еталони моди і краси змінюються, змінюються і вимоги наших пацієнтів.

Естетична стоматологія — один з найдинамічніших напрямів у клінічній стоматології. Орієнтація на запити пацієнтів веде до виникнення різноманітних нових методик і технік, які стоматологи пропонують для задоволення бажання пацієнтів мати гарні білі зуби. Вініри і ламінати з кераміки або композитних матеріалів вельми популярні як засіб швидкої зміни зовнішнього вигляду усмішки. Такі процедури естетичного стоматологічного лікування дозволяють відновлювати і коригувати колір, форму і відтворити гармонію зубів і зубних рядів. Однак слід пам'ятати, що фундаментом для естетики служить функція, і вона ніколи не повинна приноситися в жертву заради естетики. Адгезивні системи і композитні матеріали, які сьогодні представлені на ринку, можуть повною мірою забезпечувати усунення естетичних недоліків без застосування радикальних заходів ортопедичного лікування. Технологія естетичної прямої реставрації за типом вініра передбачає не тільки усунення дефекту зі зміною кольору, але й детальне відновлення анатомічної форми, оптичних ефектів та індивідуальних особливостей.

Вибір методу відновлення — питання особистих уподобань, потреб і запитів як лікаря-реставратора, так і пацієнта. Затрати часу, технічні питання, лабораторний етап чи його відсутність, матеріал, з якого виготовлена конструкція, фінансовий бік і найголовніше — біологічна вартість, тобто ті обсяги втручання, яких вимагає та чи інша конструкція, — кожен з цих факторів має значення. Наше з вами завдання — роз'яснити пацієнтам усі ці аспекти і спрямувати їхнє мислення у правильне русло, адже пацієнти не знають багатьох нюансів, їм невідома колірна конструкція в топографії зубів та анатомічні норми, вони керуються переважно відомостями з інтернет-ресурсів, рекламних роликів, де інформація подається не завжди коректно. І якщо в осіб, що належать до шоу-бізнесу, на тлі загального гламурного зовнішнього вигляду і концертного мейкапу білосніжні зуби мають досить гармонійний вигляд, то в інших пацієнтів на тлі звичайного повсякденного одягу оновлені зуби кольору бліч ризикують здатися смішними.

На остаточний результат впливає початкова ситуація, запити та очікування пацієнта, допустимі обсяги інвазії, межі препарування, використовуваний матеріал і технології. Нині є безліч програм і додатків, за допомогою яких кожна людина при бажанні може візуалізувати свій поліпшений зовнішній вигляд, зробити себе на зображенні стрункішою чи об'ємнішою в потрібних місцях, а усмішці надати сяюче-білого кольору. Такі пацієнти приходять до стоматолога, вже маючи чітко сформовані запити. Їхня межа мрій — зуби у вигляді «подушечок орбіт» або кольору сантехнічного фаянсу — для лікаря-реставратора можуть стати професійним провалом. Це так само неприродно, як і популярні в минулому золоті коронки, заради яких деякі пацієнти тоді готові були пожертвувати абсолютно здоровими зубами.

Будь-яка медична маніпуляція має свої показання та протипоказання, але слід зауважити, що подібні втручання мають мало спільного з головними цілями будь-якого стоматолога — відновити і зберегти стоматологічне здоров'я, вони більшою мірою спрямовані на рефрешинг кольору зубів з косметичною метою. Передусім стоматолог повинен з'ясувати у пацієнта мету відвідин клініки і визначити, що найбільше його не влаштовує в естетичному плані. Для кожного клінічного випадку у конкретного пацієнта є одне оптимальне рішення, і роль стоматолога полягає в його виборі.

Відносні показання до естетичної реабілітації кольору методом прямих композитних вінірів: пігментація емалі, дисколорити («тетрацикліновий синдром», флюороз, гіпоплазія), зміни кольору (вікові, посттравматичні, після ендодонтичного лікування), індивідуальні запити на відтінок відбілених зубів при «інстаграм синдромі». Чітких протипоказань до прямих композитних вінірів немає, але цей метод не рекомендується при функціональній недостатності зубощелепної системи пацієнта, при обтяженому ортодонтичному статусі, а також при незадовільній гігієні ротової порожнини і наявності парафункцій. Своєчасне ортодонтичне лікування, протезування при відсутності зубів у бічних відділах або відновлення їх жувальної ефективності має бути пріоритетним завданням для стоматолога.

Етапи Бліч-реставрації. Планування

Важливим етапом при реставрації зубів є планування. Під час консультації з етичних міркувань і щоб захистити себе з юридичного боку, слід надати пацієнтові всю інформацію про інші можливі варіанти лікування. Для попередньої візуалізації очікуваного результату можна зробити примірку колірної конструкції на одному із зубів, а також продемонструвати схожі клінічні приклади на фотопрезентації. Важливо документувати початкову ситуацію, етапи реставрації і кінцевий результат для порівняння. Якщо виникають сумніви щодо того, який відтінок обрати, допомогти може спеціальна програма DSD (Digital Smile Design), що дозволяє візуалізувати результат лікування ще до його початку. Комп'ютерне моделювання дає можливість спробувати різні форми й відтінки на знімках пацієнта і візуалізувати очікуваний результат у віртуальному режимі.

Пацієнтів, котрі жадають білої естетики, уже важко задовольнити відтінками зі стандартної шкали Vita. Оскільки колірне сприйняття має суб'єктивний характер, то враховуються такі фактори, як освітленість і фон приміщення, одяг пацієнта, ефект втоми при тривалому спостереженні. Серед параметрів, які можуть вплинути на вибір колірної конструкції бліч-реставрації, також виділяють вік пацієнта, колір шкіри, відтінок слизової оболонки ясен, тип усмішки, відтінок основи, що реставрується, і навіть відтінок склер очного яблука. Визначитися з вибором кольору допоможуть еталонні шкали, на цьому етапі рекомендується реєструвати відповідний шаблон поруч із зубом, що реставрується, і зробити дореставраційну «примірку» матеріалу на зубі з демонстрацією пацієнтові. Це допоможе без труднощів і швидко зробити однозначний вибір кольору майбутньої реставрації.

Для успішної реалізації плану реабілітації кольору за допомогою прямих композитних реставрацій потрібен матеріал, який відповідає багатьом вимогам, що висуваються, таким як висока механічна міцність і стійкість до абразивного зносу, оптичні характеристики, властиві природним тканинам, гарна полірованість і стійкість «сухого блиску» поверхні в часі. На ринку пропонується великий вибір матеріалів, здатних імітувати відтінки відбіленої емалі різної яскравості, але для створення натуральної оптичної анатомії важливо підтримувати градієнт кольору від шийки до ріжучого краю, утрирувати мікрорельєф яскраво виділеними вертикальними і горизонтальними структурами на поверхні реставрації, а також зберегти зубам прозорість. Колірна конструкція має включати, окрім відтінків відбіленої емалі високої яскравості, ще й шар прозорої емалі — для підтримання ефекту гало та візуалізації мамелонів. Це дозволить реставрації мати натуральний вигляд навіть у найбільш ультрасвітлих емалевих відтінках. Будь-яке втручання вимагає чітких протоколів ведення пацієнта, глибина інвазії і вид клінічного виконання безпосередньо залежать від початкової клінічної ситуації.

Види клінічного виконання:

• Реставрація раніше відбілених зубів;
• Реставрація зубів з переведенням у бліч-відтінок («інстаграм синдром»);
• Реставрація зубів при дисколоритах.

Оперативна підготовка, препарування

Якщо колір зубів не вимагає естетичної корекції, у випадках з раніше відбіленими зубами втручання провадиться лише з метою реконструкції форми, і тоді немає потреби повністю перекривати вестибулярну поверхню зуба, препарування робиться з орієнтацією на дефект. Реставрація може виконуватися на непрепарованих зубах (при цьому емаль має бути хоча б поверхово зашліфована), і слід розуміти, що кінцевий результат реставрації буде зі збільшенням обсягу коронки. Така тактика виправдана за необхідності збільшення розмірів коронок зубів (наявність трем, діастеми), коли є дефіцит емалевого обсягу.

Щадне ставлення до природних тканин, можливість уникнути радикального препарування, малоінвазивні конструкції — це основні завдання, спрямовані на зниження біологічної вартості реставрації. Емаль має велике значення для адгезії, тому, препаруючи її під композитний вінір, оператор повинен максимально зберегти підлеглу оригінальну структуру емалевого об'єму, обов'язково видаляється лише безпризмовий 30 мкм шар для посилення адгезивного з'єднання. Існують різні думки щодо обробки ріжучого краю, але одне правило залишається незмінним: межа композит — зуб не повинна перебувати в оклюзійному контакті із зубами-антагоністами. Для запобігання цьому досить виявити точки оклюзійного контакту за допомогою артикуляційного паперу і враховувати їх позицію під час планування препарування.

За наявності незначних дефектів, наприклад при крейдоподібно-крапчастій формі флюорозу, або коли є запит на корекцію кольору зубів натуральних відтінків А1, А2, В1, В2 у бік ультрасвітлих відтінків відбілених зубів, тверді тканини препаруються на мінімальну глибину (0,3–0,5 мм), а межу препарування розміщують над яснами. Оптичні властивості композитних матеріалів дозволяють над'ясенній межі препарування залишатися невидимою, тому пришийковий уступ зводять до мінімуму і його не занурюють у зону ясенного жолобка. У ситуаціях з помітними дефектами емалі та дентину при дисколоритах дуже складно повністю замаскувати значну зміну кольору зуба без застосування на внутрішніх шарах реставрації відтінків композиту високої яскравості та опаковості в зоні дентину. У таких випадках допускається радикальніше препарування — для виконання техніки «білого аркуша». Глибина препарування вестибулярної поверхні може досягати 0,9 мм у залежності від ступеня пігментації. Для видалення твердих тканин і досягнення потрібної глибини препарування застосовують конусоподібний алмазний бор із заокругленим кінчиком. Пришийкова межа препарування у вигляді жолоба може мати глибину 0,4–0,5 мм, цього обсягу достатньо для маскування внутрішніх тканин зі зміненим кольором.

Клінічний приклад 1. Реставрація раніше відбілених зубів

Перший клінічний приклад демонструє тактику ведення пацієнта без зміни кольору зубів у тому випадку, коли зуби перед втручанням відбілили і нам потрібно просто скорегувати їх форму. Пацієнтка, 17 років, перебуває в постортодонтичному статусі, звернулася зі скаргою на відсутність естетики передніх зубів. Після ортодонтичного лікування часто потрібна естетична корекція зубів, щоб усмішка стала справді красивою. На момент першої консультації пацієнтка соромилася показувати свої зуби, було завдання зробити мінімально інвазивну реставрацію у прямій техніці з підлаштуванням під існуючий колір зубів.

При реставрації раніше відбілених зубів вибір колірної конструкції значно спрощується, слід точно визначити відтінок тіла зуба, він відповідатиме відтінку основної емалі в колірній конструкції багатошарової реставрації. В усьому іншому реставрація виконується у біоміметичній концепції з урахуванням топографії втрачених або відсутніх тканин. Уся процедура виконується поетапно на кожному зубі в одне відвідування.

При плануванні визначено колір зубів, що відповідає відтінку ОМ3 за шкалою VITA 3D-MASTER. За такого типу стирання топографічні межі втрачених тканин заторкують зони основної і прозорої емалі. Як відтінок імітатора основної емалі, при примірюванні підійшов відтінок XL Esthet X HD (Dentsply Sirona), на роль поверхневої емалі було обрано відтінок WE Esthet X HD (Dentsply Sirona), це біла прозора емаль.

Ситуація, коли реставрація без додаткового препарування не лише можлива, але навіть має переваги. Знімається лише зовнішній шар безпризмової емалі.

Клінічний приклад 2. Реставрація зубів при дисколориті

У клініку звернувся пацієнт, 16 років, зі скаргами на неестетичний вигляд передніх зубів. Ще одна історія, тут уже мова піде не лише про дефекти емалі в естетичних параметрах, але й про деструкцію цієї тканини на структурному рівні. Різні форми флюорозу — це порок розвитку емалі, і він формується ще при закладанні зубів, зустрічається в ендемічних зонах флюорозу зубів. Ділянки деструкції емалі та гіпермінералізації перетинаються на одній поверхні. Деструктивні тканини у вигляді пористої поверхні мають неправильну будову емалевих призм і швидко насичуються пігментами. На таких ділянках допускається радикальніше зішліфовування цих тканин, а ось ділянки гіпермінералізації можуть бути використані як реставраційна основа, і під них ми будемо підлаштовувати колірну конструкцію. Для цього потрібен матеріал з високими показниками яскравості та опаковості — як маскувальний шар. Його роль у колірній конструкції — створити ефект «білого аркуша» для рівномірного оптичного сприйняття реставрації.

Оскільки топографічні межі дефекту містяться в глибоких зонах емалі, у колірному рецепті для перекриття темних зон було обрано відтінки D2, D1 Ceram X версії Dentin&Enamel (Dentsply Sirona). Для вирівнювання досить неоднорідного відтінку реставраційної основи застосований матеріал з чудовими маскувальними можливостями Ceram.X SphereTEC one (Dentsply Sirona) у відтінку відбілених зубів BW, в ролі шару основної емалі, з обов'язковим перекриттям його прозорим шаром білої емалі WE Esthet X HD (Dentsply Sirona).

Деталі етапів реставрації демонструють покроковий протокол відновлення фронтальних зубів. Після препарування зроблено ізоляцію фронтальної ділянки системою рабердам, виконані адгезивна підготовка реставраційної основи системою Prime&Bond universal (Dentsply Sirona) і подальше нанесення шарів матеріалу обраних відтінків, починаючи з внутрішньої частини оральної стінки і завершуючи вестибулярними шарами, з повним перекриттям поверхні.

Покрокове відновлення центральних різців у запланованій колірній конструкції з урахуванням топографічних меж відновлюваних тканин. У зонах підвищеної пігментації на ріжучій третині вестибулярної поверхні внесено маскувальний шар відтінку-імітатора дентину D1 Ceram X Dentin&Enamel (Dentsply Sirona) високої яскравості й опаковості.

Таким чином був забезпечений ефект «білого аркуша», у поєднанні з ділянками гіпермінералізації у пришийковій зоні, отримано рівномірний опаковий відтінок поверхні всередині реставрації. Як основну емаль, викладено пелюстку Ceram.X SphereTEC one (Dentsply Sirona) у відтінку відбілених зубів BW, з обов'язковим резервуванням простору для шару поверхневої білої емалі WE Esthet X HD (Dentsply Sirona) в зоні ріжучого краю. Оскільки цей відтінок матеріалу має природну опалесценцію з показником заломлення, як в емалевих шарах природних зубів, він допоможе підкреслити оптичний феномен ефекту гало і надасть зубам природного характеру, навіть у такому ультраяскравому колірному виконанні.

Оцінка поверхні реставрації після шліфування формами Enhance (Dentsply Sirona) і полірування пастами Prisma Gloss і Prisma Gloss ExtraFine (Dentsply Sirona). Під час фінішної обробки важливо підкреслити створений макро- і мікрорельєф поверхні реставрації. Глянцева поверхня не лише дозволяє краще імітувати оптичні властивості твердих тканин зуба, але й перешкоджає ретенції зубного нальоту і харчових пігментів.

Остаточний вигляд реставрації демонструє вельми задовільний з естетичної точки зору результат. Завдяки наявності прозорого об'єму емалевого відтінку і яскравого глянцевого блиску на поверхні спостерігається досить природна об'ємна анатомічна форма.

При порівнянні зовнішнього вигляду усмішки до і після естетичної реабілітації кольору зубів з використанням прямої техніки можна відзначити, що кардинально оновлена усмішка, виконана в ультрасвітлих відтінках, має природний вигляд, що було однією з основних цілей реставрації. Такий підхід є досить консервативним і зручним для пацієнта завдяки короткому часу лікування.

Клінічний приклад 3. Реставрація зубів з переведенням у бліч-відтінок («інстаграм синдром»)

Пацієнтка, 35 років, звернулася зі скаргами на втрату естетики зубів через їх стертість, також були озвучені скарги на незадовільний колір зубів. При плануванні було визначено відтінок А2 за шкалою VITA. З основних побажань пацієнтки було відновити втрачену форму, але особливий акцент вона робила на зміну кольору у світліший бік. Після консультації пацієнтка надала перевагу техніці прямої реставрації. Пацієнтку попередили про обсяги інвазії і «жертви», яких доведеться зазнати заради досягнення бажаного відтінку 0M1. Були виконані композитні ламінати за типом вініра з повним перекриттям вестибулярної поверхні, з мінімальною оперативною підготовкою і відновленням форми передніх зубів у кольорі, обраному за колірною шкалою відбілених зубів. При мінімальному препаруванні безпризмового шару емалі з вестибулярної поверхні, враховуючи контроль товщини та оптичної щільності матеріалу, для рівномірного перекриття колишнього відтінку зуба було обрано максимально яскравий емалевий відтінок W в реставраційній палітрі Esthet X HD (Dentsply Sirona) для імітації основної емалі.

В усьому іншому реставрація не має відмінностей від протоколу біоміметичного підходу.

У зонах ріжучого краю був застосований відтінок-імітатор плащового дентину D3 Ceram X Dentin&Enamel (Dentsply Sirona), і реставрація завершена шаром прозорої поверхневої емалі відтінку WE Esthet X HD (Dentsply Sirona). Привабливими властивостями обраного матеріалу є полегшений підбір відтінків, простота адаптації його в порожнині, гарна скульптурність композиту, а також невелика тривалість фінішної обробки до досягнення блиску поверхні.

Етапи реставрації зубів 11, 21. Після щадного препарування зроблено адгезивну підготовку з тотальним протравлюванням тканин і застосуванням універсальної адгезивної системи Prime&Bond universal (Dentsply Sirona).

Далі робляться пошарове накладання і полімеризація композитного матеріалу обраних відтінків у топографії втрачених тканин. Відновлення виконане покроково, починаючи з внутрішніх шарів оральної стінки, і завершене відтворенням шарів вестибулярної поверхні зуба. Для синхронності нанесення композитних шарів у їх топографічних межах реставрація двох центральних різців виконувалася одночасно. Кожен шар укладався з урахуванням зовнішніх анатомічних контурів зуба, з утрируванням макро- і мікрорельєфу.

Фінальна фотореєстрація результату виконаної роботи демонструє градієнт кольору від шийки до ріжучого краю, виражені елементи мікрорельєфу, прозорий ріжучий край з ефектами опалесценції та гало, а також бездоганний глянець. Кожна з цих характеристик впливає на кінцевий результат і сприйняття кольору відбіленого зуба як природного.

Окрім обраної методики, пацієнтці під час консультації було запропоновано ще такі варіанти реалізації її запитів:

1. Щадне відбілювання зубів і пряма реставрація без повного перекриття вестибулярної поверхні і з відновленням форми, з орієнтацією на відтінок власної емалі. Такий варіант пацієнтку не влаштовував, бо вона неодноразово робила відбілювання, процедура давала тимчасовий результат, але колір після відбілювання, на думку пацієнтки, не був настільки яскравим, як їй хотілося.
2. Керамічні реставрації за типом вініра в непрямій техніці, виконані за цифровим протоколом. Цей метод пацієнтці теж не здався привабливим, але вже з економічних причин.

Висновки

Успіх, ефективність і довговічність конструкцій, виконаних у прямій техніці, залежать від точного дотримання адгезивних протоколів, і незважаючи на велику кількість переваг, цей метод не є панацеєю. Але ця техніка завжди буде менш інвазивна і за мінімального втручання дозволяє в короткі терміни вирішити естетичні проблеми і задовольнити очікування навіть найвибагливіших пацієнтів. Такий підхід дозволяє кожному пацієнтові, який звернувся до фахівця, не лише отримати санацію зубів, але й поліпшити за своїм бажанням естетичні параметри усмішки.

Минає час, змінюються традиції, мода, еталони краси. Однак завжди пріоритетна мета естетичної стоматології — не лише зробити зуби красивими, але й залишити їх здоровими. Природна білизна, доглянуті, здорові зуби будуть завжди популярні, вони надають людині впевненості в собі. І якщо ми як фахівці, що опікуються не тільки здоров'ям, але й дизайном усмішки, можемо вплинути на самооцінку — чому б не зробити це!

Література

1. Джорди Манаута, Анна Салат. Слои. — М.: Азбука, 2014.
2. Пашков К. А. История стоматологии: от истоков до XX века. — М.: Печатный дом «Магистраль», 2018. — 368 с.
3. Николишин А. К. Флюороз зубов. — Полтава: УМСА, 1999.
4. Пономаренко О. В. Специальные эффекты в реставрации зубов // ДентАрт. — 2019. — №1. — С. 22-34.
5. Радлинский С. В. Реставрация передних зубов // ДентАрт. — 1998. — №3. — С. 29-40.
6. Радлинский С. В. Биомиметическое направление в реставрации зубов // Маэстро. — 2002. — №5. — С. 8-17.
7. DenBesten P. K., Li W. Chronic fluoride toxicity: dental fluorosis. Monogr. Oral Sci. 2011; 22: 81-96.