На одній хвилі зі світом

У вітчизняній навчальній літературі загальноприйнята класифікація ендодонтичної патології, заснована на патоморфологічних змінах і рентгенологічних критеріях оцінки патології цих анатомічних структур. Відірваність класифікації від зручності використання лікарями-практиками, наукове спростування деяких діагнозів і процеси глобалізації викликають необхідність пошуку раціональнішої класифікації ендодонтичної патології.

У світовій стоматології існувало багато різних класифікацій ендодонтичних захворювань, і Україна не стала винятком. Ми використовуємо класифікацію, яка базується на патоморфологічних або рентгенологічних змінах, що часто призводить до помилок,¹ непорозумінь з колегами з інших країн і підлаштування діагнозу під необхідне лікування. Наприклад, в Україні існує проблема з формулюванням діагнозу в таких ситуаціях:

• попередньо виконане ендодонтичне лікування, яке не відповідає стандартам якості, в зубі, який вимагає заміни реставрації, за відсутності ендодонтичної патології;
• пацієнт приходить на лікування з девіталізуючою пов’язкою або гідрооксидом кальцію в кореневому каналі;
• коли діагностуються симптоми конденсуючого остеїту, але поняття його відсутнє як таке.

На сьогодні класифікація Американської асоціації ендодонтистів (ААЕ) стала еталоном, оскільки вона легка в застосуванні і має практичну спрямованість. Саме тому в усьому світі для написання статей і опису клінічних випадків на міжнародному рівні застосовується ця класифікація.

Основна мета встановлення правильного діагнозу стану пульпи і періапікальних тканин – це визначення необхідного клінічного лікування.^2,3 У 2008 році Американська асоціація ендодонтистів провела конференцію для досягнення узгодженості в стандартизації діагностики і термінології.⁴

Для коректного і точного встановлення діагнозу використовують окремо діагноз пульпи і стану періапікальних тканин.⁵

Діагностика стану пульпи

Нормальна пульпа – це клініко-діагностична категорія, якій відповідають відсутність скарг, нормальна відповідь пульпи на термічні тести і нормальні дані ЕОД. Хоча пульпа може не бути нормальною гістологічно, але клінічно нормальна пульпа помірно і швидко реагує на холодовий тест, коли відчуття минає за 1-2 секунди після припинення дії холоду. Неможливо поставити правильний діагноз без порівняння досліджуваного зуба із сусіднім і зубом протилежного боку. Найліпше починати тест із сусідніх і протилежних зубів, щоб познайомити пацієнта з нормальною реакцією на холод.

Зворотний пульпіт – діагноз базується на суб’єктивних і об’єктивних результатах обстеження, які вказують на те, що запалення мине і пульпа повернеться в нормальний стан після належного усунення причини. Пацієнт відчуває дискомфорт при вживанні солодкого або холодного, який минає протягом кількох секунд після усунення стимулу. Типова етіологія: карієс, оголений дентин, великі реставрації. Значних рентгенологічних змін у періапікальних тканинах не спостерігається. Біль у зубі не є спонтанним. Після усунення причини (некректомія і реставрація; перекриття відкритого дентину) зуб вимагає подальшого спостереження (холодовий тест і рентгенографія), щоб визначити, чи повернулася пульпа при «зворотному пульпіті» до нормального стану. Гіперестезія зубів сама по собі не є запальним процесом, проте всі симптоми можуть імітувати зворотний пульпіт.

Симптоматичний незворотний пульпіт базується на суб’єктивних і об’єктивних результатах обстеження, запалена вітальна пульпа не здатна до відновлення нормальної функції, і рекомендується ендодонтичне лікування. Характерним може бути різкий біль у відповідь на термічні подразники, який триває 30 і більше секунд після усунення подразника. Біль може бути різким або тупим, локалізованим або дифузним, часто іррадіює. Іноді через біль пацієнти можуть приймати вимушене положення тіла, ненаркотичні анальгетики допомагають мало. Найчастіше в зубі є глибока каріозна порожнина, великі реставрації або тріщини, які доходять до пульпи. Зуби із симптоматичним незворотним пульпітом важко діагностувати, тому що запалення не досягло періапікальних тканин і зуб при перкусії не болить. У таких випадках історія хвороби і термічні тести є основними для оцінки стану пульпи.

Асимптоматичний незворотний пульпіт – клінічний діагноз, що ґрунтується на суб’єктивних і об’єктивних результатах обстеження, які свідчать про те, що запалена пульпа не здатна до відновлення і рекомендоване ендодонтичне лікування. У цих випадках відсутні клінічні симптоми і зуб ненормально реагує на термічні подразники (реакція відрізняється від зубів з протилежного боку). Клінічно і рентгенологічно каріозна порожнина може мати сполучення з порожниною зуба. За відсутності адекватного лікування може розвинутися некроз пульпи або симптоматичний незворотний пульпіт.

Некроз пульпи – клініко-діагностична категорія, яка вказує на відсутність вітальності пульпи, вимагає ендодонтичного лікування. Пульпа не реагує на тести вітальності (термічні, ЕОД) і асимптоматична. Деякі зуби можуть не реагувати на тести пульпи через кальцифікацію, недавню травму, або просто зуб не чутливий. Як було зазначено раніше, усі тести пульпи повинні бути порівняльного характеру (буває, що жоден зуб не реагує).

Некроз пульпи сам по собі не викликає апікального періодонтиту (біль при перкусії або рентгенологічні зміни), якщо канал не інфікований.

Раніше лікований – це клініко-діагностична категорія, яка вказує на те, що зуб раніше лікували, канали обтуровані постійними матеріалами, а не тимчасовими вкладками. Зазвичай зуб не реагує на холодові тести та ЕОД.

Раніше розпочате лікування – клініко-діагностична категорія, яка вказує на те, що раніше розпочали лікування і зробили ампутацію або екстерпацію пульпи. Залежно від рівня видалення пульпи зуб може реагувати або не реагувати на тести вітальності.

Апікальний діагноз

Нормальні апікальні тканини не чутливі до перкусії та пальпації, і тверда пластинка (lamina dura), яка оточує корінь, рентгенологічно інтактна, простір періодонтальної зв’язки є однорідним. Перкуторний тест негативний у порівнянні зі здоровими зубами.

Симптоматичний апікальний періодонтит – запалення тканин апікального періодонту, яке клінічно проявляється болем при перкусії, накусуванні на зуб і пальпації. Може супроводжуватися рентгенологічними змінами (у залежності від стадії захворювання розміри простору періодонтальної зв’язки можуть бути нормальними або може бути періапікальна деструкція кісткової тканини). Сильний біль при перкусії свідчить про дегенеративні зміни в пульпі і потребу ендодонтичного лікування.

Асимптоматичний апікальний періодонтит – запалення і деструкція апікального періодонту, що мають пульпарний генез. Проявляється як апікальна деструкція кісткової тканини і не має клінічних симптомів (біль при перкусії чи пальпації).

Хронічний апікальний абсцес – запальна реакція на інфіковану пульпу і некроз, для якої характерні поступовий початок, малий або зовсім відсутній дискомфорт, можливе періодичне виділення гною через пов’язаний із запальним процесом норицевий хід. Рентгенологічно визначається типова ознака деструкції кісткової тканини – ділянка просвітлення в апікальній зоні.

Для виявлення джерела запалення за наявності норицевого ходу використовують гутаперчевий штифт, який вводять у вихід нориці до моменту, доки штифт не зупиниться, і в такій позиції роблять рентгенологічний знімок.

Гострий апікальний абсцес – запальна реакція на пульпарну інфекцію і некроз, характеризується швидким початком, спонтанним болем, дуже сильним болем при тиску на зуб, утворенням гною і набряком пов’язаних тканин. Може не бути рентгенологічних змін (деструкція), пацієнт може відчувати нездужання і лихоманку, лімфатичні вузли збільшені.

Конденсуючий остеїт – це дифузне рентгенконтрастне ураження, яке є локалізованою реакцією кісткової тканини на слабкі запальні подразники, зазвичай спостерігається біля верхівки зуба.

Приклади визначення діагнозу