Прогнозування витривалості зубів у хворих на генералізований пародонтит

У медичній практиці лікування будь-якої хвороби має свій прогноз. По суті, прогноз є статистичним виміром співвідношення успішного лікування до невдалого. Відомий перелік факторів, які визначають прогноз лікування пацієнта із захворюванням пародонта. Передусім це рання доклінічна діагностика та своєчасна реєстрація клінічних симптомів, всебічне обстеження пацієнта з метою визначення дії імовірних патогенних зовнішніх та внутрішніх факторів на організм і тканини пародонта зокрема. За даними А. Ч. Пашаєва і співавт., у прогресуванні захворювань пародонта важливе значення мають також розумові розлади, якість гігієнічних навичок, анатомофізіологічні особливості ротової порожнини, супутня стоматологічна патологія, виробничі шкідливості.

Прогнозування лікування пацієнтів із найбільш поширеним захворюванням у структурі пародонтологічної патології — генералізованим пародонтитом — найскладніше. Зменшення звернень пацієнтів до лікарів-стоматологів з метою профілактичних оглядів і лікування, недостатність етіологічної курації зазначених хворих зумовлюють низьку ефективність первинної та вторинної профілактики генералізованого пародонтиту, який усе частіше діагностують в осіб молодого віку, нерідко констатуючи агресивний перебіг та суттєвий негативний вплив на рівень соматичного здоров'я. Такий стан захворюваності на генералізований пародонтит призводить до зниження рівня життя населення, прогресування пародонтиту, розвитку ускладнень, виникнення вогнищево-зумовлених соматичних хвороб.

Відсутність єдиних поглядів щодо повноцінної діагностики пародонтологічного статусу, всебічного обстеження пацієнта із генералізованим пародонтитом, плану лікування таких хворих призводить до подальшого прогресування патологічних змін не тільки пародонта, а загалом усього організму людини. При плануванні курації хворого із генералізованим пародонтитом важливо оцінити функціональні резерви щелепно-лицевої ділянки, тканин пародонта, роботи усіх систем організму. Натепер достатньо часто у схемі лікування хворих на хронічний генералізований пародонтит, особливо II та III ступенів тяжкості, актуальними залишаються девіталізація зубів із патологічною рухливістю, раннє видалення рухомих зубів з постановкою дентальних імплантатів, місцеве застосування антибіотиків, нераціональне протезування мостоподібними конструкціями та ряд інших заходів, які не враховують індивідуальних механізмів розвитку захворювання, функціональних можливостей тканин пародонта та резистентності зубо-пародонтального комплексу до дії конкретних патогенних факторів. Усе це призводить до прогресуючої деструкції всіх складових компонентів пародонтального комплексу і ранньої втрати зубів.

Поняття «пародонт» включає комплекс тканин, які мають анатомічну та функціональну єдність: ясна, періодонт, кісткова тканина альвеолярного відростка та цемент кореня зуба. Тканини пародонта становлять опорно-утримуючий апарат зуба, в якому відбувається перерозподіл напруження та його передача під час пережовування їжі на кісткову тканину альвеолярного відростка. Порушення функціонування зубо-пародонтального комплексу можливе при дії різноманітних загальних та місцевих хвороботворних чинників, які більшою чи меншою мірою впливають на здатність витримувати навантаження кожного окремого зуба і зубощелепного апарату загалом. Важливим у цьому аспекті є прогнозування реакції пародонта на дію хвороботворних факторів в умовах виникнення та розвитку запально-дистрофічних хвороб пародонта.

У процесі пережовування їжі на тканини пародонта діють сили, які можуть призводити до порушення цілісності цих тканин. Структурні елементи зубо-пародонтального комплексу мають компенсацію своїх функцій, яка виникає внаслідок надмірного навантаження, що зумовлює гіперфункцію і гіперплазію тканин пародонта, збільшується пластичність тканин до навантаження, формується реадаптація клітин пародонта. Можлива інтеграція запального процесу внаслідок адаптивно-компенсаторних механізмів у тканинах. Це впливає на навантаження, яке може витримати зуб у комплексі з тканинами пародонта. Тому для оцінки прогнозу, вибору методів лікування та реабілітації зубощелепного апарату у пацієнтів із запально-дистрофічними захворюваннями тканин пародонта необхідним є знання витривалості пародонта кожного зуба. Отримання таких значень — складний процес. Для цього використовується біомеханічний аналіз за допомогою комп'ютерного моделювання або визначення максимального оклюзійного навантаження за допомогою гнатодинамометрів. Так, Шнайдер С. А. і співавт. проаналізували напружено-деформований стан твердих тканин зубів при патологічних змінах у пародонті із застосуванням двомірного комп'ютерного моделювання методом кінцевих елементів. Вони дослідили напружено-деформований стан у зоні нижнього ікла при вертикальній та горизонтальній резорбції альвеолярного відростка і зробили висновки щодо витривалості та наявності резервних сил у залежності від місцевих факторів, таких як резорбція та рухливість зубів.

Запально-інфекційні процеси пародонта, викликані активною інвазією агресивної мікрофлори і порушенням реакції імунної відповіді на бактеріальну інфекцію ротової порожнини, що часто за відсутності своєчасної діагностики та лікування супроводжується дислокацією і віялоподібним розходженням зубів, врешті-решт призводять до вторинної деформації прикусу. Такий стан зубощелепного апарату сприяє формуванню травматичної оклюзії і появі супраконтактів, що підсилює процеси деструкції в кістковій тканині альвеолярного відростка і призводить до втрати зубів. Реабілітація таких пацієнтів має вестися з урахуванням трьох основних складових: зняття активного запального процесу, усунення вторинної деформації і нормалізація оклюзії, шинування зубів. Ліквідація запалення і нормалізація оклюзійних контактів — важливі умови в розподілі навантаження на зуби і тканини пародонта, відновленні структур кісткової тканини альвеолярного відростка.

Ортопедичні заходи при захворюваннях тканин пародонта, ускладнених частковою втратою зубів, посідають вагому нішу в загальній структурі надання стоматологічної ортопедичної допомоги. Результати відновлення дефектів зубних рядів протезами визначаються ступенем подрібнення харчових продуктів, реакціями періодонта і ясен на циклічне механічне навантаження. Ці два критерії залежать від функціонального стану і реактивних властивостей опорних зубів і характеру розподілу жувального навантаження між опорними зубами. Пристосованість пародонта до функціональних навантажень зумовлює розвиток компенсаторних механізмів, динаміка яких диктується конкретними ситуаціями, пов'язаними з впливом екзо- та ендогенних факторів. Захворювання тканин пародонта, особливо ускладнені дефектами зубних рядів, супроводжуються неадекватним розподілом жувальних навантажень, що може привести зубощелепну ділянку в стан суб- або декомпенсації. Характерною особливістю останнього є утворення травматичних вузлів і травматичної оклюзії, що відіграють головну роль у подальшому розвитку патологічного процесу. У зв'язку з цим основним завданням ортопедичних заходів у комплексній реабілітації захворювань тканин пародонта залишається перерозподіл жувального навантаження та іммобілізація рухомих зубів.

Шинування рухомих зубів

У комплексному лікуванні важливе місце посідає шинування рухомих зубів. З його допомогою зменшується рухливість зубів з ураженим пародонтом, поліпшуються оклюзійні співвідношення шляхом попереднього усунення травматичної оклюзії і подальшої фіксації зубів у положенні, яке мінімально травмує тканини пародонта. Шина дає можливість рівномірно розподілити жувальний тиск на весь зубний ряд. За допомогою шинування створюються умови для забезпечення спокою уражених тканин пародонта, підвищується ефективність патогенетично обґрунтованої і симптоматичної терапії. Це у свою чергу дозволяє ефективніше проводити медикаментозне лікування генералізованого пародонтиту на ранніх стадіях захворювання, коли з'являються перші ознаки патологічної рухливості зубів.

Спосіб стабілізації рухомих зубів визначається поширеністю патологічного процесу в пародонті. При місцевому ураженні в межах однієї функціонально-орієнтованої групи зубів показана фронтальна або сагітальна стабілізація. Якщо процес виходить за межі однієї функціонально-орієнтованої групи зубів, то рекомендується фронтально-сагітальна або парасагітальна стабілізація. Коли процес поширюється на весь зубний ряд, доцільна стабілізація зубного ряду по дузі або по дузі в поєднанні з парасагітальною стабілізацією. Той чи інший вид стабілізації зубів забезпечується застосуванням різних конструкцій знімних і незнімних шин відповідно до показань.

Визначення наявності резервних сил, їх відсутності та розвитку функціональної недостатності лежить в основі вибору конструкції шинуючих апаратів і протезів. За умови відсутності у зуба резервних сил або розвинутої функціональної недостатності зуби повинні бути об'єднані в єдиний блок із зубами, що зберегли резервні сили. У шину мають включатися як зуби, що не мають резервних сил пародонта, так і зуби, які їх зберегли. Проте кожен пацієнт унікальний, у кожному конкретному випадку вибір шинуючої конструкції залежить від низки чинників, а саме від особливостей клінічної картини, анатомічних особливостей ротової порожнини, стану організму в цілому. Зважаючи на ці обставини, стоматологові не завжди вдається домогтися бажаного естетичного і функціонального шинування. Основне завдання реабілітації хворих на генералізований пародонтит полягає у виборі найоптимальнішої шинуючої конструкції, що дозволяє на тривалий час зберегти пародонт і зубощелепний апарат в активному функціональному стані.

Дослідження витривалості зубів

Для ефективного лікування цієї категорії пацієнтів та досягнення ремісії і тривалої стабілізації запально-дистрофічного процесу в тканинах пародонта важливим є персоналізований підхід з урахуванням як місцевих, так і загальних хвороботворних факторів, індивідуальних особливостей організму. Одним із провідних симптомів хронічного генералізованого пародонтиту є передчасна втрата зубів. За даними Г. Б. Проць і співавт., для 80% пацієнтів із запально-дистрофічними процесами в тканинах пародонта характерна втрата зубів. У багатьох випадках заміщення дефектів зубних рядів відбувається за рахунок виготовлення мостоподібних конструкцій. Це призводить до перевантаження опорних зубів і передчасної їх втрати. Найдоцільнішим у даному аспекті заміщення дефектів зубних рядів із позицій біомеханіки є встановлення дентальних імплантатів.

З метою оцінки витривалості зубів у пацієнтів із хронічним генералізованим пародонтитом для визначення тактики реабілітації зубощелепного апарату ми зробили всебічне обстеження 204 пацієнтів із генералізованим пародонтитом I–III ступенів тяжкості та 26 осіб із клінічно інтактним пародонтом віком від 25 до 65 років із об'єктивізацією клінічної симптоматики за допомогою системи Pa-on (парометра), періотестера, конусно-променевої комп'ютерної томографії (за даними ортопантомографії чи внутрішньоротової контактної рентгенографії зубів), лабораторного обстеження. Визначення взаємозв'язків між досліджуваними показниками 230 пацієнтів було зроблене за допомогою методу кореляційно-регресійного аналізу за 49 параметрами. Цей метод дозволяє не тільки виявити наявність зв'язку між явищами, а й визначити при цьому його порівняльні кількісні параметри.

Об'єктами дослідження були визначені зуби першого та третього секторів: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37. Зуби другого та четвертого сектору не бралися в дослідження, оскільки їх анатомічні і функціональні властивості аналогічні зубам першого і третього сектору. Спочатку були розраховані рівняння регресії та ступінь зв'язку між досліджуваними параметрами — симптомами. Ключовими показниками стали величина втрати епітеліального прикріплення (ВЕП), глибина пародонтальної кишені, індекс кровоточивості ВОР (визначається при діагностиці парометром Pa-on), величина резорбції кісткової тканини щелеп. Згідно з основними параметрами рівняння регресії математичних розрахунків, зроблено висновки, що за умов збільшення рухливості зуба на 1 умовну одиницю, підвищення резорбції кістки на 1 мм, зростання величини ВЕП на 1 мм здатність зубів витримувати навантаження у кг зменшується різною мірою, що продемонстровано в числових вимірах у таблиці.

Програма TER-PP

На основі отриманих даних витривалості зубів верхнього та нижнього зубних рядів у залежності від ступеня рухливості зуба, величини втрати епітеліального прикріплення та резорбції альвеолярного відростка навколо зуба, а також літературних наукових даних щодо сили, яка потрібна для пережовування їжі, була запропонована програма «Прогнозування витривалості зубів у пацієнтів із запально-дистрофічними змінами пародонта» — TER-PP. Вона дозволяє лікареві-стоматологу провести прогнозування витривалості зубів за наявності патологічних змін тканин пародонта щодо доцільності шинування зубів із патологічною рухливістю; при визначенні тактики заміщення включених дефектів зубних рядів оцінює можливості несучої спроможності зубів, які обмежують дефект.

Інтерфейс вікна програми складається з двох частин (рис. 1, 2). У лівій частині вікон інтерфейсів розміщується схема розташування зубів у ротовій порожнині. Кожному із зубів відповідає окрема кнопка. Для обрання потрібного зуба слід навести курсор на відповідну кнопку на екрані і натиснути ліву кнопку «миші» (1) (рис. 1). Після цього у правій частині вікна програми у полі «Обрано зуб» з'явиться номер обраного зуба. Далі потрібно ввести значення параметрів «Втрата епітеліального прикріплення», «Резорбція» та «Рухливість» (отримані лікарем за результатами замірів парометром Pa-on, періотестером та рентген-діагностики) у відповідні поля (2) (рис. 1). За замовчуванням вони дорівнюють нулю. Далі слід натиснути кнопку «Розрахунок» (3). У полі «Граничне навантаження на зуб» з'являться обчислені значення. Якщо отриманий результат виявиться більшим, ніж рекомендований для адекватної витривалості зуба, поле підсвітиться зеленим кольором, при менших або граничних значеннях — червоним і з'явиться напис «Рекомендується шинування!».

Інша функція програми — «Розрахунок можливості встановлення мостовидної конструкції». Для користування цією функцією програми слід натиснути на вкладку «для мостовидної конструкції» (4) (рис. 2). Відсутній зуб обирається аналогічно на схемі у лівій частині вікна. З правого боку у полі «Склад мосту» з'являться номери обраного зуба і двох сусідніх. Для зубів, які обмежують дефект зубного ряду, потрібно ввести значення параметрів «Втрата епітеліального прикріплення», «Резорбція» та «Рухливість» у відповідні поля (5) і натиснути кнопку «Розрахунок» (6) (рис. 2). Отримані під час розрахунку значення порівнюються з навантаженням, потрібним для пережовування їжі для обраного зуба. Якщо результат перевищує табличне значення, поле підсвічується зеленим кольором, в інших випадках — червоним. Встановлення мостовидної конструкції на зубний ряд можливе лише у випадку, коли обидва сусідніх зуби відповідають клінічним умовам.

Висновки

Застосований підхід до визначення витривалості зубів при різному стані тканин пародонта з урахуванням фізіологічних можливостей зубів, розрахованих математичних висновках допустимого навантаження на зуби, які мають патологічну рухливість в умовах втрати епітеліального прикріплення, розвитку деструктивних процесів у кістковій тканині альвеолярного паростка дозволяє прогнозувати динаміку витривалості комплексу тканин пародонта в умовах запально-дистрофічної патології, що обґрунтовує індивідуальну тактику лікування та реабілітації хворих на генералізований пародонтит. У той же час слід пам'ятати, що місцеві втручання у ротовій порожнині хворих на генералізований пародонтит — складова комплексу профілактично-лікувальних заходів, які мають бути сплановані з урахуванням етіологічного та патогенетичного підходів, принципів курації таких пацієнтів, а саме — комплексності, диференціації, індивідуалізації, поєднаності та курсовості заходів.

Література

1. Анализ факторов риска развития воспалительных заболеваний пародонта / А. Ч. Пашаев, В. М. Гасанов, С. Т. Гусейнова и др. // Сучасна стоматологія. — 2020. — № 1. — С. 39-41.
2. Бєлікова Н. І., Петрушанко Т. О., Бєліков О. Б. Принципи біомеханіки шинування рухомих зубів. — Київ; ТОВ НВП «Інтерсервіс», 2016. — 186 с.
3. Горбунова И. Л., Баркан И. Ю. Анализ ассоциаций некоторых полиморфизмов генов CD 14, TNF-a, TLR2, CSF1R и TRPM8 с хроническим генерализованным пародонтитом // Пародонтология. — 2017. — №2(83). — С. 9-12.
4. Гризодуб Є. В. Сучасні аспекти ортопедичного лікування хворих на хронічний генералізований пародонтит (огляд літератури) // Інтегративна антропологія. — 2015. — №1. — С. 45–50.
5. Ерентаева К. Ж., Курманалина М. А., Жалинов Н. З. Оценка эффективности шинирования подвижных зубов при лечении заболеваний пародонта // Медицинский журнал Западного Казахстана. — 2010. — №4(28). — С. 75-77.
6. Абаев З. М., Беркутова И. С., Домашев Д. И., Рехвиашвили Б. А., Зорина О. А. Качество жизни пациентов с различными формами пародонтита // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2012. — №4. — С. 33-35.
7. Конова О. В. Взаємозв'язок між рівнем психологічного стресу та ураження тканин пародонту // Современная стоматология. — 2018. — №5. — С. 37-39.
8. Литовченко І. Ю., Петрушанко Т. О. Роль психологічного тестування в прогнозуванні захворювань тканин пародонта // Вісник проблем біології і медицини. — 2017. — Вип. 4, Т. 2 (140). — С. 223-225.
9. Проць Г. Б., Рожко М. М., Пюрик В. П. Сучасний погляд на проблеми дентальної імплантації у хворих на генералізований пародонтит // Галицький лікарський вісник. — 2013. — Т. 20, №3. — С. 74-76.
10. Сафонова А. В., Угаров И. В., Петрин А. Н. Корреляционный анализ клинических и денситометрических показателей для оценки риска развития заболеваний пародонта у лиц мужского пола // Российский стоматологический журнал. — 2010. — №6. — С. 32-35.
11. Смагулова И. К., Смагулов К. М. Морфофункциональное состояние тканей органов ротовой полости при применении несъемных ортопедических конструкций // Медицина и экология. — 2016. — №1. — С. 39-42.
12. Статистика (модульний варіант з програмованою формою контролю знань). Навч. посіб. — К.: Центр учбової літератури, 2012. — 448 с., С. 203-211.
13. Шафеев И. Р., Булгакова А. И., Валеев И. В., Зубаирова Г. Ш. Исследование местного иммунитета полости рта у пациентов с несъемными эстетическими ортопедическими конструкциями и воспалительными заболеваниями пародонта // Медицинский вестник Башкортостана. — 2016. — №2(62). — С. 23-26.
14. Шекера О. О. Фактори впливу нелікованих захворювань пародонта на загальне здоров'я пацієнта. Огляд літератури // Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. — 2017. — №1(45). — С. 64-68.
15. Шнайдер С. А., Громов О. В., Чуйко А. М., Ашрафов Д. С. Вивчення біомеханічних показників опорних зубів при змінах у тканинах пародонту за допомогою комп'ютерного моделювання // Современная стоматологія. — 2016. — №3. — С. 36-40.
16. Фастовець О. О., Малиновський В. Г. Оклюзійна травма та захворювання пародонта (огляд літератури) // Клінічна стоматологія. — 2014. — №2. — С. 66-71.
17. Череда В. В., Петрушанко Т. О. Застосування нових діагностичних методів у прогнозуванні ризику виникнення запальних захворювань пародонта // Актуальні проблеми сучасної медицини. — 2015. — Т.15, №2(50). — С. 74-78.
18. Diagnostic and prognostic significance of microbial flora imbalance in gingival biofilm / Loban G. A., Petrushanko T. O., Chereda V. V., Faustova M. O., Ananieva M. M., Basarab Y. A. // International Journal of Medicine and Medical Research. — 2020. — 5(2). — Р. 76-82.
19. Schulz A., Hilgers R. D., Niedermeier W. The effect of splinting of teeth in combination with reconstructive periodontal surgery in humans // Clin Oral Investig. — 2000. — №4(2). — Р. 98-105.