Клінічний випадок · журнал «ДентАрт» 2024 №2

Лікування рідкісної аномалії – Dens invaginatus

Treatment of a Rare Anomaly – Dens Invaginatus

Наталія Опанасюк

Natalia Opanasiuk · Медичний стоматологічний центр «ОДЕНА» (м. Звягель, Україна)

Резюме

Цей клінічний випадок описує одну з аномалій зубів – Dens invaginatus (інвагінацію зубів, або «зуб у зубі»), яка, за даними різних літературних джерел, зустрічається у 0,04–1,0 % стоматологічних пацієнтів. Це аномалія розвитку зуба, що виникає під час одонтогенезу внаслідок інвагінації емалевого органу в зубний сосочок. Оскільки інвагінація відкрита до ротової порожнини, в ній часто затримуються залишки їжі та наліт. Якщо ділянка інвагінації уражається карієсом, бактерії крізь дентинні канальці досягають пульпи, що може призвести до необхідності ендодонтичного лікування. Рентгенологічно вона діагностується як ділянка просвітлення, оточена рентгеноконтрастною емаллю, зазвичай обмежується коронкою, але може поширюватися на корінь. Dens invaginatus зазвичай діагностується у бічних різцях, однак у цій статті йдеться про клінічний випадок, коли Dens invaginatus діагностовано у другому молярі верхньої щелепи, що в літературі описується як РІДКІСНА й унікальна аномалія.

Ключові слова

Dens invaginatus, нехірургічне ендодонтичне лікування, біокераміка, грануляційні тканини, гідроксид кальцію, сегментарна КПКТ, герметизація інвагінації, тимчасова пломба.

Abstract

This clinical case describes one of the dental anomalies - Dens invaginatus (tooth invagination, or "tooth in a tooth"), which, according to various literature sources, occurs in 0.04-1.0% of dental patients. This is an abnormality of tooth development that occurs during odontogenesis due to the invasion of an enamel organ into the tooth papilla. As the invagination is open to the oral cavity, food debris and plaque are often trapped in it. If the area of invasion is affected by caries, the bacteria reach the pulp through the dentinal tubules, which can lead to the endodontic treatment. Radiologically, it is diagnosed as an area of luminal enamel surrounded by radiopaque enamel, usually limited to the crown, but can extend to the root. Dens invaginatus is usually diagnosed in the lateral incisors, but this article describes a clinical case where Dens invaginatus was diagnosed in the second molar of the upper jaw, which is described in the literature as a RARE and unique anomaly.

Key words

Dens invaginatus, non-surgical endodontic treatment, bioceramics, granulation tissues, calcium hydroxide, Segmental Computed Tomography, sealing of invagination, temporary filling.

Пацієнтка А., 18 років, звернулася в клініку зі скаргами на пульсуючий біль у правій частині верхньої щелепи, біль при накушуванні та набряк, що з'явилися напередодні ввечері.

Об'єктивно: зуби інтактні; перкусія та пальпація в зоні зубів 17 і 16 болісна. Холодовий тест зуба 17 – «-», 16 – «-», 15 – 3 секунди. Періозондування в межах норми. Зі слів пацієнтки, зуби ніколи раніше не боліли.

Для повноцінної діагностики прицільної рентгенограми (фото 1) було недостатньо, додатково була проведена КПКТ. У зоні зуба 17 присутні явища періапікального остеопорозу (фото 2).

При детальному аналізі зрізів у зоні пульпової камери та фуркації виявлено ділянку, рентгеноконтрастність якої відповідає емалі, вона має канал і закінчується у зоні фуркації (фото 3–5).

За браком часу, в той же візит ургентно, хірургом було зроблено розкриття абсцесу та дренування, призначено НПЗЗ, а візит на ендодонтичне лікування запланований через 6 днів.

Враховуючи поширення апікального процесу на корінь зуба 16 і негативний тест вітальності, важливо прийняти рішення про доцільність лікування цього зуба. З урахуванням виявленого Dens invaginatus у зубі 17 вирішено провести ендодонтичне лікування саме його, а втручання в зуб 16 робити тільки за відсутності позитивної динаміки.

Для прийняття рішення визначальною була діагностика точної локалізації Dens invaginatus, оцінка можливості його висічення і подальшого закриття дефекту, який утвориться.

Пацієнтку попередили про всі ризики і тривалість перебування в кріслі, але вона була зацікавлена у збереженні зуба, тож на всі подальші візити була максимально позитивно налаштована.

Коронарна проєкція зрізу КПКТ зубів 16, 17.

Коронарна проєкція зрізу КПКТ зубів 16, 17 з візуалізацією Dens invaginatus у зубі 17.

Сагітальна проєкція зрізу КПКТ зубів 16, 17 з візуалізацією Dens invaginatus у зубі 17.

Аксіальна проєкція зрізу КПКТ зубів 16, 17 з візуалізацією Dens invaginatus у зубі 17.

Нехірургічне ендодонтичне лікування

Візит 1

Скарги відсутні. Об'єктивно: перкусія зубів 17, 16 – слабопозитивна, тест вітальності зуба 17 «-», 16 «-». Періозондування у межах норми.

Під інфільтраційною анестезією проведена ізоляція. Зверніть увагу на інвагінацію емалі з піднебінної поверхні зуба 17 (фото 6) на всіх твердих тканинах зуба до пульпової камери та медіально-піднебінного каналу (фото 7, 8).

Коронка зуба 17 та інвагінація на піднебінній поверхні.

Зроблено розкриття пульпової камери зуба 17, після чого спостерігалася рясна ексудація без гнійного компоненту (фото 9).

Хід інвагінації до дна пульпової камери.

Хід інвагінації та її сполучення з кореневим каналом.

Перш за все я почала препарувати ділянку інвагінації, а потім, орієнтуючись на дані КПКТ, потенційно препарувати місце «ще одного зуба» твердосплавними борами на довгій ніжці (фото 10).

Під час подальшого препарування дентину було досягнуто тканин, схожих за твердістю на емаль зуба, які візуально за формою нагадували ріжучий край різця (фото 11, 12). Після препарування цих тканин відкрилася пульпова камера, виповнена грануляційною тканиною, що була немов ґрона винограду, які тягнулися аспіратором.

Різниця структур твердих тканин на дні пульпової камери піднебінно.

Візуалізація емалі Dens invaginatus та двох медіально-піднебінних каналів.

Для контролю роботи проведено сегментарну КПКТ, котру використовую у таких складних випадках, як цей, щоб виключити перфорації. На цих зрізах переконуюся, що весь Dens invaginatus висічено (фото 13).

У кореневих каналах та зоні локалізації Dens invaginatus залишено гідроксид кальцію. Тимчасова пломба тефлон latelux flow. Медикаментозні призначення при відсутності симптоматики відмінені.

Візит 2

Скарги відсутні. Об'єктивно: перкусія негативна, тест вітальності зуба 17 «-», 16 «+» 4 секунди, періозондування у межах норми, ясна рожевого кольору без видимих змін. Після зняття тимчасової пломби ексудація відсутня. Гідроксид кальцію на ділянці Dens invaginatus змінений у кольорі. При медикаментозній та механічній обробці медіально-щічної кореневої системи виявлено незначну кількість серозного ексудату, виділення якого припинилося після розширення системи до 30.04 (фото 14).

Цей візит був запланований для розширення кореневих каналів з контролем робочої довжини апекслокатором, пошуку MB2 (фото 15) та можливих MB3, MB4, враховуючи анатомію кореня, обробки перешийків (фото 16–19).

Слід зазначити, що під час обробки перешийка між медіальним та дистальним піднебінними каналами додаткових каналів знайдено не було. Також між МB1 і МB2 та МB2 і MPl2.

Візуалізація медіально-піднебінних каналів, перешийку між медіальними та дистально-піднебінним каналами і локалізації Dens invaginatus.

Оскільки з порожнини, де локалізувався інвагінатус, ще аспірувалися вільні частинки грануляційної тканини, хоч і в дуже малій кількості, а також враховуючи ексудацію з медіальної кореневої системи, прийнято рішення про тимчасову обтурацію гідроксидом кальцію на 14 днів. Тимчасова пломба тефлон + latelux flow.

Візит 3

Скарги відсутні. Об'єктивно: перкусія зубів 16, 17 негативна, тест вітальності зуба 17 «-», 16 «+» 3 секунди, періозондування в межах норми, ясна рожевого кольору без видимих змін.

Після зняття тимчасової пломби виявлено, що гідроксид кальцію має свою звичну структуру, без підтікань, звичайного білого кольору, без змін. Проведено розширення та медикаментозну обробку кореневих каналів MB1, MB2, DB, MPl1, MPl2 до 40.04 та DPl до 60.02, відкалібровано гутаперчеві штифти і зроблено прицільну рентгенограму (фото 20–22).

Попередньо порожнину Dens invaginatus заповнено гемостатичною губкою Surgispon для опори та закрито біокерамікою.

Прицільна рентгенограма з гутаперчевими штифтами.

Оскільки в кореневих каналах ексудація була відсутня, проведено пломбування епоксидною смолою та гутаперчею методом латеральної компакції (фото 23–28). Тимчасова пломба тефлон + latelux.

Прицільна рентгенограма після пломбування.

Призначено візит на наступний день для постійної реставрації, бо пацієнтка була обмежена в часі. А також повторний рентгенологічний контроль через 6 місяців для динамічного спостереження.

Вигляд запломбованих кореневих каналів на наступний день після пломбування перед постійною реставрацією.

Фінальний вигляд реставрації до полірування.

Висновки

Сучасна стоматологія перестала бути категоричною щодо тих зубів, які 20 років тому, певне, видаляли б. Значно полегшує діагностику наявність КПКТ, без томограми провести якісну діагностику та більш прогнозоване лікування було б дуже складно, та навіть неможливо. Обов'язковим елементом у сучасній ендодонтії є збільшення. Так, це не вирішує всіх проблем ендодонтії, проте освітлює нам шлях правильного напрямку руху.

Хоча Dens invaginatus не є розповсюдженою аномалією у наших регіонах, проте навіть враховуючи статистичні та літературні дані, не описано випадків лікування Dens invaginatus у молярах, а лише їх видалення. Враховуючи наявність мікроскопа, матеріалів, мотивації пацієнтки та ентузіазму лікаря, ми вдалися до компромісного лікування. Чи буде позитивна динаміка з такою анатомією коренів і певно що багатьма анастомозами між системами кореневих каналів? Побачимо через пів року.

Також маю припущення, що через інвагінацію на емалі з піднебінної поверхні зуба 17 з часом почалася контамінація мікроорганізмами, і оскільки інвагінація простяглася до дна пульпової камери, відбулися незворотні процеси. Тому варто звертати увагу на інвагінації у дітей та підлітків, робити повноцінну діагностику і герметизувати інвагінації завчасно.