Клінічна та мікробіологічна ефективність застосування місцевих протимікробних і антисептичних препаратів у лікуванні захворювань пародонту

Захворювання пародонту — хронічне інфекційно-запальне захворювання, яке характеризується активним запальним процесом у тканинах пародонту з подальшим руйнуванням пародонтальної зв'язки, прогресуючою резорбцією альвеолярного відростка і міграцією з'єднувальнотканинного епітелію уздовж поверхні зуба. Формування пародонтальних кишень створює умови для росту і проліферації анаеробної патогенної мікрофлори. Мікроорганізми колоній під'ясенної бляшки — основний етіологічний фактор розвитку запалення і руйнування тканин пародонту. Імунно-запальна реакція тканин пародонту на мікроорганізми і продукти їх життєдіяльності, синтез прозапальних і проостеопоротичних цитокінів, порушення мікроциркуляції стимулюють процеси резорбції кісткової тканини і деструкції альвеолярного відростка. У міру формування глибоких пародонтальних кишень у них переважає здебільшого анаеробна агресивна мікрофлора, серед якої виділяють мікроорганізми, патогенні для тканин пародонту — пародонтопатогени (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides forsythus). Лікування хворих із захворюваннями пародонту має бути комплексним: етіологічним, патогенетичним і симптоматичним. Етіологічне лікування спрямоване на виявлення та усунення факторів і причин розвитку захворювання;¹ патогенетичне — на зменшення запальних та імунопатогенетичних процесів у тканинах пародонту, вплив на місцеві регулюючі чинники резорбції альвеолярного відростка; симптоматичне — на усунення клінічних проявів захворювання, таких як кровоточивість, запалення ясен, рухливість зубів. Первинна пародонтальна терапія спрямована на видалення над- і під’ясенного зубного нальоту, каменя і зубної бляшки, згладжування поверхні кореня, деконтамінацію і зменшення глибини пародонтальних кишень, детоксикацію поверхонь коренів зубів, усунення запальних процесів.^{2, 3}

Існують механічні та хіміотерапевтичні методи видалення біоплівки. Механічно біоплівка видаляється із застосуванням звукових і ультразвукових скейлерів, кюрет. Місцеве медикаментозне лікування спрямоване на елімінацію мікробного фактора, усунення запальних процесів, зниження синтезу прозапальних і проостеопоротичних цитокінів, знеболювання, стимуляцію процесів репаративної регенерації і відновлення порушених функцій тканин пародонту. Структура дентальної біоплівки така, що вона практично непроникна для всіх фармацевтичних засобів, для клітин, які беруть участь в імунно-запальній реакції-відповіді організму, і їх біологічно активних речовин. Поєднання механічного та хіміотерапевтичного впливу на поверхні коренів зубів, пародонтальні кишені дозволяє досягти їх максимальної деконтамінації. При ультразвуковій обробці поверхонь коренів зубів знімають основний масив зубних відкладень, порушується з'єднання біоплівки з поверхнею кореня зуба, руйнується структура біоплівки, достовірно знижується загальна забрудненість пародонтальних кишень мікроорганізмами. Деконтамінація поверхні коренів зубів досягається шляхом застосування механічних засобів і хімічних препаратів та їх поєднання. Розрізнені мікроорганізми на поверхні коренів зубів після механічного очищення чутливі до впливу антисептичних і антибактеріальних препаратів. Уведення протимікробних препаратів у пародонтальні кишені дозволяє досягти високої концентрації лікарського препарату, що в результаті підвищує ефективність проведеного лікування. Це дозволяє охопити і такі важкодоступні місця, як фуркації, інвагінації на поверхні коренів зубів. Місцеві хіміотерапевтичні засоби можуть застосовуватися для іригацій, аплікацій, пародонтальних пов'язок, введення в пародонтальні кишені. Форма випуску: розчини, ополіскувачі, гелі, мазі, пасти, адгезивні плівки. У період активного лікування гінгівіту, генералізованого пародонтиту та інших інфекційно-запальних захворювань ротової порожнини протимікробні препарати можуть застосовуватися як у клініці, так і самостійно пацієнтами. Слід зазначити, що лікування цими препаратами в домашніх умовах має вестися лише за призначенням лікаря з чіткими показаннями до застосування. Перед призначенням необхідно провести професійну гігієну ротової порожнини. Інформувати пацієнта, що у разі появи печіння, болючості, набряклості у ротовій порожнині під час самостійного застосування лікарського препарату слід негайно звернутися до стоматолога. Тривалість його застосування в домашніх умовах не повинна перевищувати 10-14 днів.

Антисептики — це антимікробні речовини широкого спектру дії, що викликають денатурацію білка. Не мають вибіркової дії на мікроорганізми. Антисептики — протеоплазматичні отрути і при всмоктуванні діють токсично. Застосовуються в низьких концентраціях для знезаражування шкіри і слизових оболонок, поверхонь ран. До них належать препарати йоду, хлору (галогеновмісні речовини), перекис водню (окислювач), мірамістин, хлоргексидин (катіонні детергенти), настоянка календули, екстракт евкаліпта (препарати рослинного походження). Антисептики мають широкий спектр дії, впливають на бактерії, гриби, найпростіші і віруси. Сприяють денатурації білка, порушують проникність цитоплазматичної мембрани, пригнічують активність ферментів, необхідних для життєдіяльності мікроорганізмів.

Препарати рослинного походження традиційно і широко застосовуються в пародонтології. До них належать: настоянка календули, сангвінарин хелеритрин (сангвіритрин), екстракт листя евкаліпта кулькового (хлорофіліпт), екстракт евкаліпта прутовидного (Евкалімін). Настоянка календули діє переважно на грампозитивну флору. Сангвінарин/хелеритрин (сангвіритрин) активний щодо грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, дріжджоподібних і міцеліальних грибів, патогенних найпростіших. Екстракт листя евкаліпта кулькового (хлорофіліпт), що містить суміш хлорофілів, діє на грампозитивну флору, в т.ч. на стафілококи, стійкі до антибіотиків, нормалізує окисні процеси у тканинах. Екстракт евкаліпта прутовидного (Евкалімін) виявляє бактеріостатичну дію на грампозитивну флору, має протизапальний ефект.

Галогеновмісні засоби (препарати йоду і хлору) викликають денатурацію білка за рахунок вивільнення молекулярних галогенів, окислюють органічні сполуки, мають бактерицидну і дезодоруючу дію. При місцевому застосуванні препарати йоду мають також фунгіцидну, антипротозойну і спороцидну дію. Повідон-йод — йод у формі комплексу полівінілпіролідон йоду. Концентрація активного йоду — 0,1-1%. Діє антисептично, дезінфікуюче, протигрибково та протипротозойно. Блокує аміногрупи клітинних білків. Має широкий спектр протимікробної дії. Активний щодо бактерій (в т.ч. кишкової палички, золотистого стафілокока), грибів, вірусів, найпростіших. Полівінілпіролідон йод належить до йодофорів — препаратів, які зв'язують йод. При контакті зі шкірою та слизовими оболонками йод поступово і рівномірно вивільняється, діючи бактерицидно на мікроорганізми. На місці застосування залишається тонкий забарвлений шар, який зберігається доти, доки не вивільниться вся кількість йоду. Застосовують у пародонтології для інстиляцій, при під’ясенній іригації пародонтальних кишень. Тривалість застосування — 7 днів.

Окислювачі (перекис водню) відщеплюють атомарний кисень, який має антисептичну і дезодоруючу дію. Перекис водню виявляє місцеву в'яжучу (протизапальну), припікаючу, дезодоруючу, кровоспинну і відбілюючу дії. При нанесенні на інфіковану поверхню перекис водню розщеплюється з утворенням молекулярного кисню, в результаті утворюється піна, яка очищає поверхню від гною, крові, тканинного детриту. Здатність перекису водню виділяти атомарний кисень використовується проти анаеробної мікрофлори.

Катіонні детергенти (мірамістин, хлоргексидин) — це поверхнево-активні речовини, які діють на стінки бактерій, викликають їх загибель, діють бактерицидно. Мірамістин діє на грампозитивні та грамнегативні аеробні та анаеробні мікроорганізми, віруси герпесу, імунодефіциту людини, гриби, впливає на клітинну і місцеву гуморальну імунну відповідь, посилюючи місцеві захисні реакції, стимулює загоєння ран.

Хлоргексидин, що містить близько 27% активного хлору, який повільно виділяється, має високу антибактеріальну і фунгіцидну активність, є одним із найбільш широко використовуваних у стоматологічній практиці засобів. При полосканні може всмоктуватися, повільно виділяється в слину. Активний проти низки мікроорганізмів (Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Bacteroides fragilis). До препарату низькочутливі деякі штами Pseudomonas spp., Proteus spp., а також стійкі кислотостійкі форми бактерій, спори бактерій. Хлоргексидин підвищує чутливість бактерій до цефалоспоринів, левоміцетину, канаміцину та неоміцину. Хлоргексидин не рекомендують застосовувати спільно з препаратами йоду, милами, аніонними детергентами. У стоматології на основі хлоргексидину виготовляються ополіскувачі (Елюдріл), гелі (Елюгель), лікувальні зубні пасти (Ельгідіум). Препарати, що містять хлоргексидин, належать до лікарських і застосовуються у відповідності з призначенням лікаря на період до 10-14 днів. Ополіскувачі на основі хлоргексидину не рекомендується використовувати тривало через ризик фарбування зубів і розвитку дисбіозу ротової порожнини.

Існують форми для пролонгованої локальної терапії пародонтальних кишень. Одна з найбільш популярних і ефективних форм — Періо-Чіп (PerioChip) — біорозчинна мембрана, яка містить 2,5 мг хлоргексидину глюконату. Періо-Чіп застосовується у пародонтальних кишенях глибиною понад 5 мм після механічного очищення поверхонь коренів зубів. Клінічно доведено високу ефективність препарату в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту, достовірне зниження глибини пародонтальних кишень на 2 мм у порівнянні з лікуванням, яке включало лише механічне очищення поверхонь коренів зубів.

Місцеве застосування хлоргексидину у вигляді дентальних адгезивних плівок щироко застосовується вітчизняними стоматологами. Дентальні плівки Диплен-Дента X, які містять біглюконат хлоргексидину в кількості 0,01-0,03 мг/см2, — це розчинні плівки з нанесеним на поверхню фармпрепаратом. На відміну від ПеріоЧіп, вони застосовуються на поверхні ясен і не підходять для внесення у пародонтальні кишені. Дентальна адгезивна плівка Диплен-Дента Х накладається після кюретажу для місцевого пролонгованого введення хлоргексидину. Для пацієнтів з високою больовою чутливістю з метою зняття больового синдрому може застосовуватися Диплен-Дента ЛХ, що містить гідрохлорид лідокаїну в кількості 0,03-0,05 мг/см2 плівки і біглюконат хлоргексидину в кількості 0,01-0,03 мг/см2 плівки. Застосування: після механічної обробки поверхні коренів зубів, кюретажу ясенних кишень на ділянку втручання гідрофільним боком накладають дентальну плівку необхідного розміру. За рекомендацією лікаря пацієнт може повторно нанести плівку в домашніх умовах. Тривалість застосування плівок — 7-10 днів.

Гексетидин (Hexetidine) — антисептичний препарат широкого спектру дії, ефективний щодо грампозитивних, грамнегативних штамів мікроорганізмів, аеробів, анаеробів (резистентних до антибіотиків) і грибкової флори. Хімічна структура препарату аналогічна структурі тіаміну. Механізм дії гексетидину зумовлений порушенням метаболізму мікроорганізмів шляхом блокування синтезу пурину, що перешкоджає їх розмноженню. Високоефективний щодо актиноміцетів, стрептококів (Streptococcus hemolyticus), стафілококів (Staphylococcus aureus), ентерококів, клостридій (Clostridium welchii), клебсієл (Klebsiella pneumoniae), мікобактерій туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), пародонтопатогенів, що викликають запально-деструктивні процеси у тканинах пародонту. Стафілококова і стрептококова інфекція пародонтальних кишень викликає загострення генералізованого пародонтиту. Тому препарат ефективний у превенції загострення захворювання. Під’ясенне зняття зубних відкладень і кюретаж пародонтальних кишень, які містять Streptococcus hemolyticus, Staphylococcus aureus, є причиною транзиторної бактеріємії з подальшим розвитком інфекційного ендокардиту. Застосування ополіскувачів, що містять хлоргексидин, гексетидин, перед проведенням пародонтологічних втручань у вигляді ротових ванночок знижує ризик розвитку інфекційного ендокардиту, зменшує вірулентність патогенної мікрофлори.

Анаеробна грамнегативна мікрофлора викликає запально-деструктивні процеси у тканинах пародонту. Чутливість цієї мікрофлори до антисептиків забезпечує високий терапевтичний ефект, що можна віднести до етіотропного лікування захворювань пародонту.

Синтетичні хіміотерапевтичні препарати. Для місцевої терапії захворювань пародонту традиційно широко застосовують антибактеріальні препарати. Серед антибіотиків найчастіше у пародонтології використовують препарати на основі пеніциліну (амоксиклав, амоксицилін), доксицикліну, тетрацикліну, офлоксацину. Місцево антибіотики застосовують у вигляді адгезивних плівок, що розсмоктуються, з нанесеним препаратом (дентальні адгезивні плівки Диплен-Дента комбінованої дії). Існують форми, не зареєстровані в Україні, такі як Eudragitw L і Eudragitw S, Eudragitw RL, що містять кліндаміцин, нанесений на целулоїдну основу, для введення у пародонтальні кишені.

Серед антибактеріальних препаратів одним з найчастіше вживаних у стоматології є метронідазол. Метронідазол належить до нітроімідазолів. Високоактивний щодо більшості облігатних (спороутворюючих і неспороутворюючих) грампозитивних і грамнегативних анаеробів (особливо бактероїдів, фузобактерій) і найпростіших (трихомонад, амеб і лямблій). Метронідазол має антибактеріальну дію проти анаеробних бактерій, що викликають захворювання пародонту: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium fusiformis, Wolinella recta, Eikenella corrodens, Borrelia vincenti, Bacteroides melaninogenicus, Selenomonas spp. Механізм дії нітроімідазолів обумовлений ДНК-тропною властивістю препарату, який має постантибіотичний ефект (щодо анаеробів). Вони захоплюються мікроорганізмами, і під впливом клітинних редуктаз відновлюється нітрогрупа, утворюється високоактивний метаболіт, який взаємодіє з ДНК, викликаючи конформацію, руйнування спіралі і загибель мікроорганізмів, чутливих до нього. Має бактерицидну дію.

Метронідазол швидко і практично повністю всмоктується із ШКТ (біодоступність 80-100%) незалежно від прийому їжі. Максимальна концентрація препарату в плазмі крові досягається через 1-3 год. Біотрансформація нітроімідазолів відбувається в печінці з утворенням активних і неактивних метаболітів. Були вивчені фармакокінетичні особливості метронідазолу в стоматології. Пацієнтам з генералізованим пародонтитом призначали системно метронідазол по 500 мг 2 або 3 рази на день протягом 2-х днів до досягнення максимальної концентрації. Через 2 години після останньої дози досліджували концентрацію метронідазолу в крові, слині та ясенній рідині. Були отримані такі показники: концентрація метронідазолу в крові становила (М±SD) 14,33±6,8 μг/мл, у слині 15,15±7,4 μг/мл, в ясенній рідині 12,86±7,99 μг/мл. Метронідазол добре проникає в тканини пародонту з кровоносного русла, про що свідчить високий коефіцієнт співвідношення концентрації в плазмі крові та ясенній рідині: 85,78±13,17.¹³

Період напіввиведення метронідазолу становить від 6 до 13 год., він виводиться з організму повільно, 65-80% виділяється нирками, близько 15-22% — з фекаліями. З обережністю слід застосовувати при порушенні функції печінки, захворюваннях центральної і периферійної нервової та кровотворної систем. Індуктори мікросомальних систем печінки (фенобарбітал, рифампіцин) прискорюють метаболізм нітроімідазолів і знижують їх активність, інгібітори цих ферментів (циметидин та ін.) уповільнюють метаболізм і підвищують активність. Ураховуючи спектр активності проти більшості пародонтопатогенів, у стоматології метронідазол в основному застосовують для місцевої терапії. Локальне застосування метронідазолу дозволяє використовувати мінімальну кількість препарату для досягнення високих концентрацій, знижує побічні реакції і ефекти, пов'язані із системним введенням.⁵ Після введення в пародонтальні кишені препарату, що містить метронідазолу бензоат, з нього поступово виділяється метронідазол, який забезпечує високу концентрацію препарату (близько 24 годин). Численні клінічні дослідження засвідчили, що комбінування механічного очищення поверхні і згладжування коренів зубів і застосування метронідазолу (гель, що містить 25% метронідазол бензоату) більш ефективне у порівнянні з лікуванням без хіміотерапевтичного супроводу.^{6, 7} Застосування метронідазолу в комплексному пародонтологічному лікуванні сприяє зменшенню глибини пародонтальної кишені і збільшенню рівня зони прикріплених ясен. Ефект підтримувався протягом 9 місяців після лікування.⁷

Обґрунтування застосування препаратів на основі комбінації метронідазолу і хлоргексидину в пародонтологічному лікуванні

Сучасні принципи доказової медицини вказують на необхідність застосування в клінічній практиці лише тих лікарських препаратів і клінічних протоколів лікування, ефективність яких доведена різними дослідженнями, виконаними у відповідності з міжнародними вимогами і стандартами. За останні роки проведено ряд масштабних досліджень, результати яких викладено у спеціалізованих міжнародних виданнях.

Перінетті Дж./Perinetti G. та ін. провели клініко-мікробіологічні дослідження ефективності застосування антимікробних та антисептичних препаратів у хворих на генералізований пародонтит.⁹ Проведено порівняльний аналіз застосування 1% гелю хлоргексидину, 1% гелю метронідазолу (субгінгівальне введення препарату) і плацебо в комплексі з механічною обробкою поверхонь коренів зубів, згладжуванням поверхонь коренів зубів при проведенні первинного пародонтологічного лікування за методикою одномоментної деконтамінації ротової порожнини. Застосування хіміотерапевтичних препаратів у поєднанні з механічною обробкою ротової порожнини достовірно знижувало кровоточивість ясен при зондуванні, сприяло зменшенню глибини пародонтальних кишень і поліпшенню показника клінічного прикріплення ясен. Віддалені результати клінічного дослідження (через 180 днів) продемонстрували достовірне поліпшення показника клінічного прикріплення ясен у групах, де застосовували метронідазол (р<0,05) і хлоргексидин (р <0,01), у порівнянні з початковим станом. У групі контролю, де застосовували тільки механічну обробку поверхонь коренів зубів, через 180 днів не виявили достовірних змін клінічних показників стану тканин пародонту, що свідчило про хронізацію та прогресування патологічних процесів, реколонізацію мікрофлори пародонтальних кишень.

Мікробіологічні дослідження продемонстрували високу ефективність цих хіміотерапевтичних препаратів щодо A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia і V. рarvula. Віддалені результати дослідження (через 90 днів) зафіксували високу ефективність хіміотерапевтичних препаратів щодо пародонтопатогенів: 1% гель метронідазолу був високоефективний стосовно P. Gingivalis, а 1% гель хлоргексидину — щодо A. аctinomycetemcomitans. Достовірне зниження зростання Prevotella melaninogenica, Streptococcus costellatus, Streptococcus sanguis, Peptostreptococcus spp., Capnocytophaga, Veillonella parvula в пародонтальних кишенях зафіксовано через 90 днів після пародонтологічного лікування у групах пацієнтів як з метронідазолом, так і з хлоргексидином. Відзначено високу чутливість до хлоргексидину і відсутність реколонізації у пародонтальних кишенях Streptococcus intermedius, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans. Водночас віддалені результати мікробіологічного дослідження (через 90 днів) продемонстрували відсутність достовірних відмінностей у мікробному пейзажі до і після лікування в групі контролю, за винятком Eubacterium lentum, Fusobactreium mortiferum, Streptococcus mitis, S. sanguis, рівень засівання якими був достовірно нижчим.

Отримані результати дослідження підтвердили високу ефективність під’ясенного застосування 1% гелю метронідазолу і 1% гелю хлоргексидину при проведенні пародонтологічного лікування у хворих на генералізований пародонтит. Віддалені клінічні та мікробіологічні результати дослідження продемонстрували достовірне поліпшення клінічних параметрів тканин пародонту в групах, де механічне зняття зубних відкладень і полірування поверхонь коренів зубів поєднувалися з хіміотерапевтичними препаратами, у порівнянні з групою пацієнтів, де застосовували тільки механічну обробку поверхонь коренів зубів. Віддалені мікробіологічні результати дослідження засвідчили достовірно вищу реколонізацію мікрофлори пародонтальних кишень у пацієнтів, яким місцево не застосовували лікарські препарати, і достовірно нижчу контамінацію мікроорганізмами пародонтальних кишень у групах, де місцево застосовували хіміотерапевтичні препарати. Хлоргексидин і метронідазол високоефективні щодо таких пародонтопатогенів, як Actinomyces israelii, Capnocytophaga, Eikenella, P. gingivalis, P. мelaninogenica, P. Мicros.

У Великій Британії також провели мультицентрове дослідження ефективності локального застосування метронідазолу в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту.¹⁰ Застосування механічного очищення і полірування поверхонь коренів зубів у поєднанні з 25% гелем метронідазолу (Elyzol) сприяло достовірному зменшенню кровоточивості ясен, глибини пародонтальних кишень і клінічному прикріпленню ясен. Віддалені результати (через 9 місяців після лікування) продемонстрували зменшення глибини пародонтальних кишень у середньому на 1 мм у групі хворих, яким проводили лише механічний дебридмент, у порівнянні з пацієнтами, у лікування яких включали метронідазол і де в результаті пародонтальні кишені зменшилися в середньому на 1,5 мм. Різниця в результатах лікування склала 0,5±0,6 мм (95% CI — 0,4-0,6 мм). Отримані результати продемонстрували високу ефективність застосування комплексного механічного та хіміотерапевтичного впливу на тканини пародонту при проведенні пародонтологічного лікування. Рандомізоване дослідження, проведене в Німеччині, також підтвердило вищі результати пародонтологічного лікування, яке поєднувало поквадрантне зняття зубних відкладень, полірування поверхонь коренів зубів і локальне застосування метронідазолу.¹¹

Багато досліджень присвячено порівняльному аналізу різних протимікробних препаратів, що застосовуються локально після зняття зубних відкладень і полірування поверхонь коренів зубів. У дослідженнях Кінан/Kinane і Радвар/Radvar (1999) зареєстровано достовірно вищу ефективність застосування тетрациклінових ниток (зменшення глибини ПК в середньому на 1,38 мм), міноцикліну (зменшення глибини ПК в середньому на 1,10 мм), 25% гелю метронідазолу (зменшення глибини ПК в середньому на 0,93 мм) у порівнянні з групою контролю, де застосовували лише механічну обробку поверхонь коренів зубів (зменшення глибини ПК в середньому на 0,71 мм).¹²

Мета-аналіз, проведений Павіа М./Pavia M. і співавт. на підставі 12 досліджень, що відповідають міжнародним вимогам, засвідчив ефективність локального застосування метронідазолу як супроводу традиційної механічної терапії у пацієнтів з хронічними захворюваннями пародонту.¹⁴ Клінічно значуще зниження глибини пародонтальних кишень при комбінації механічного очищення поверхні і згладжування поверхонь коренів зубів і метронідазолу спостерігалося у всіх випадках з пародонтальними кишенями понад 4 мм (0,38 мм на 8 тижні до 0,6 мм на 12 тижні), у той час як при первісній глибині ПК ≥5 мм значуще середнє зниження спостерігалося з 12 тижнів (0,29 до 0,48 мм при 24 і 36 тижнях, відповідно). Мета-аналіз, проведений Сголастра Ф./Sgolastra F. і співавт., включав аналіз результатів дослідження 6 наукових публікацій. Їх аналіз показав, що комбіноване пародонтологічне лікування із застосуванням метронідазолу продемонструвало достовірне зменшення глибини ПК (MD, 0,18, 95% ДІ 0,09-0,28, р<0,05) і збільшення клінічного прикріплення рівня ясен (MD, 0,10, 95% ДІ 0,08-0,12, р<0,05).¹⁵

Комбінація хлоргексидину і метронідазолу для місцевого застосування в комплексному лікуванні захворювань пародонту має ефективну протимікробну дію на мікрофлору пародонтальних кишень, пародонтопатогени. Сьогодні на українському ринку для застосування в стоматології є такі препарати, що містять метронідазол: Метрогіл Дента (заявник: ТОВ «Джонсон і Джонсон Україна», виробник: Юнік Фармасьютикал Лабораторіз, Індія), Дентагель (Фітофарм, Донецьк, Україна).

Метрогіл Дента — протимікробний комбінований препарат для комплексного лікування і профілактики інфекційно-запальних захворювань ротової порожнини. Лікарський препарат у вигляді гелю для ясен для місцевого застосування у ротовій порожнині. Випускається в тубах по 20 г. Ефективність препарату зумовлена наявністю двох антибактеріальних компонентів — метронідазолу (1 г/100 г) і хлоргексидину (50 мг/100 г). При місцевому застосуванні препарату (слизова оболонка рота, ясна, пародонтальні кишені) концентрація метронідазолу в місці нанесення значно вища, ніж при пероральному, а рівень системної абсорбції метронідазолу при місцевому застосуванні значно нижчий, ніж при пероральному.

Показання до застосування

Для лікування інфекційно-запальних захворювань пародонту та слизової оболонки ротової порожнини:

• катаральний, гіпертрофічний гінгівіт, гострий та хронічний перебіг;
• гострий виразково-некротичний гінгівіт Венсана;
• генералізований пародонтит, хронічного перебігу і при загостренні;
• травма слизової оболонки рота, викликана зубними протезами;
• альвеоліт (запалення лунки після видалення зуба);
• для профілактики загострень хронічного гінгівіту і пародонтиту.

Застосовують препарат у дорослих і дітей, старших 14 років. Форма гелю дозволяє легко і атравматично вводити препарат у глибокі пародонтальні кишені, і тому можна домогтися необхідної тривалості експозиції. Застосування антибактеріальних і антисептичних препаратів жодною мірою не скасовує необхідності традиційної механічної обробки.

У разі проковтування надлишку хлоргексидину при його місцевому застосуванні у складі стоматологічного гелю в ШКТ абсорбується близько 1% дози, що потрапила в шлунок. Хлоргексидин не акумулюється в організмі та метаболізується мінімально. При місцевому застосуванні Метрогіл Дента ризик розвитку системних побічних ефектів незначний, можливі побічні ефекти в ротовій порожнині — печія в місці нанесення, алергійні реакції (шкірний висип, свербіж, кропив'янка). Протипоказаннями для застосування Метрогіл Дента є підвищена чутливість до метронідазолу, хлоргексидину, похідних нітроімідазолу та інших компонентів препарату, а також вік до 14 років.

Дослідження, проведені на кафедрі терапевтичної стоматології НМУ ім. О. О. Богомольця, засвідчили високу ефективність застосування Метрогіл Дента в комплексному лікуванні катарального гінгівіту і генералізованого пародонтиту 1 ступеня. Відзначалося поліпшення мікробного пейзажу зубної бляшки: зменшився відсоток осіб з найпростішими (до 4,3%), поодинокі дріжджоподібні гриби виявилися у 17,1% пацієнтів (у порівнянні з 50,2% на початку), чисельність веретеноподібних і спірохет зменшилася удвічі.^{16, 17}

Застосування Метрогіл Дента у комплексному лікуванні захворювань пародонту

1. Лікування гострого та хронічного катарального гінгівіту

Професійне застосування у клінічній практиці. Після ультразвукової обробки поверхонь зубів, полірування циркулярними щіточками, зрошення ротової порожнини розчинами антисептиків (0,05% р-н хлоргексидину) — аплікація гелю для ясен Метрогіл Дента на тканини пародонту 30 хв.

Індивідуальне застосування. Після вечірньої індивідуальної гігієни порожнини рота — чищення зубів із зубними пастами, що мають антибактеріальні властивості, інтердентальної гігієни із застосуванням інтердентальних зубних щіток (йоржиків), флосів, застосування іригатора з розчином антисептика (0,05% розчин хлоргексидину, ополіскувач для ротової порожнини, що містить активні компоненти ефірних масел — Лістерин) — нанесення гелю Метрогіл Дента на поверхню ясен, тривалість 30 хв. Протягом 1 години не ополіскувати порожнину рота. Курс лікування — 10 днів.

2. Лікування генералізованого пародонтиту

Професійна гігієна порожнини рота у хворих на генералізований пародонтит. Після ультразвукової обробки поверхонь зубів, полірування циркулярними щіточками, зрошення ротової порожнини розчинами антисептиків (0,05% розчином хлоргексидину) — аплікація гелю для ясен Метрогіл Дента на тканини пародонту 30 хв.

Індивідуальне застосування. Після вечірньої індивідуальної гігієни порожнини рота — чищення зубів із зубними пастами з антибактеріальними властивостями, інтердентальної гігієни з використанням інтердентальних зубних щіток (йоржиків), флосів, застосування іригатора з розчином антисептика (0,05% розчин хлоргексидину, ополіскувач для порожнини рота, що містить активні компоненти ефірних масел — Лістерин) — нанесення гелю Метрогіл Дента на поверхню ясен, тривалість 30 хв. Протягом 1 години не ополіскувати ротову порожнину. Курс лікування — 10 днів.

3. Консервативне лікування захворювань пародонту

Професійне застосування у клінічній практиці. Після механічної очистки поверхні зубів ультразвуковим скейлером — полірування поверхні зубів кюретами Грейсі, медикаментозна обробка розчинами антисептиків (0,05% р-н хлоргексидину). Кюретаж пародонтальних кишень універсальними кюретами, медикаментозна обробка розчинами антисептиків (0,05% розчин хлоргексидину, 3% розчин перекису водню). Під’ясенна іригація розчинами антисептиків (0,05% розчин хлоргексидину), інстиляція гелю для ясен Метрогіл Дента в пародонтальні кишені, аплікація на тканини пародонту, тривалість 30 хв. Протягом 1 години не ополіскувати ротову порожнину. Курс лікування — 8-10 інстиляцій у під’ясенний простір і аплікацій на тканини пародонту.

Індивідуальне застосування. Після вечірньої індивідуальної гігієни порожнини рота — чищення зубів із зубними пастами з антибактеріальними властивостями, інтердентальної гігієни із застосуванням інтердентальних зубних щіток (йоржиків), застосування іригатора з розчином антисептика (0,05% розчин хлоргексидину, ополіскувач для порожнини рота, що містить активні компоненти ефірних масел — Лістерин) — нанесення гелю Метрогіл Дента на поверхню ясен, тривалість 30 хв. Протягом 1 години не ополіскувати ротову порожнину.

4. Застосування при хірургічному лікуванні захворювань пародонту

Професійне застосування у клінічній практиці. Після хірургічних втручань на тканинах пародонту — антисептична обробка (розчин хлоргексидину, перекису водню), аплікація гелю Метрогіл Дента в пародонтальні кишені, аплікація на тканини пародонту, тривалість 30 хв. Або застосування гелю під пародонтальну пов'язку.

Індивідуальне застосування. Після вечірньої індивідуальної гігієни ротової порожнини (чищення зубів зубними щітками з м'якою щетиною, із зубними пастами з антибактеріальними властивостями) застосування іригатора (низька інтенсивність іригації) з розчином антисептика (0,05% розчин хлоргексидину, ополіскувач для порожнини рота, що містить активні компоненти ефірних масел — Лістерин) (акуратно проводити іригацію в зоні хірургічного втручання, щоб не розійшлися шви) — гель для ясен Метрогіл Дента нанести на поверхню ясен, зону хірургічного втручання, тривалість 30 хв. Протягом 1 години не ополіскувати ротову порожнину.

Клінічні висновки та практичні рекомендації

1. Місцеве застосування протимікробних препаратів у поєднанні з механічною обробкою поверхонь зубів зменшує кровоточивість ясен, сприяє достовірному зниженню глибини пародонтальних кишень порівняно з пацієнтами, протокол лікування захворювань пародонту яких включав лише механічне очищення поверхні коренів зубів. У комплексному лікуванні захворювань пародонту необхідно поєднувати механічну обробку поверхні зубів і коренів з медикаментозною обробкою у вигляді іригацій, інстиляцій, аплікацій розчинів і гелів з протимікробною дією.

2. Антибактеріальні препарати впливають на пародонтопатогенні мікроорганізми, стафілококи і стрептококи, а також інші патогенні мікроорганізми, достовірно знижують мікробну забрудненість пародонтальних кишень, що сприяє зменшенню запальних явищ у тканинах пародонту. Локальні протимікробні препарати ефективні щодо культур мікроорганізмів, які сприяють розвитку захворювань пародонту. Однак на мікробний біофільм ці препарати практично не діють. Тому застосування протимікробних препаратів можливе після проведення механічної обробки поверхонь зубів і коренів, коли механічно зруйновано дентальний біофільм, еліміновано основний масив мікроорганізмів пародонтальної кишені і на поверхні коренів зубів містяться розрізнені мікроорганізми, чутливі до цих препаратів.

3. Віддалені результати (6, 9, 12 міс) лікування захворювань із застосуванням локальних протимікробних препаратів засвідчують достовірне зниження глибини пародонтальних кишень, збільшення клінічного прикріплення ясен у порівнянні з пацієнтами, протокол лікування захворювань пародонту яких включав лише механічне очищення поверхні коренів зубів. Консервативні методи лікування захворювань пародонту у пацієнтів з глибиною пародонтальних кишень менше 6 мм із застосуванням локальних протимікробних препаратів достовірно поліпшують клінічні показники стану тканин пародонту і можуть бути більш ефективніші у порівнянні з хірургічними методами лікування.

4. Ефективність локальних протимікробних препаратів зумовлена впливом на основні пародонтопатогени (їх культури) і залежить від: а) кількості мікроорганізмів (при великому скупченні мікроорганізмів спостерігається інокуляційний ефект, коли препарати малоефективні щодо мікробного біофільму і високоактивні щодо розрізнених мікроорганізмів); б) експозиції лікарського препарату (тривалості впливу лікарського препарату на тканини пародонту); в) місця введення (вища ефективність лікарських препаратів досягається при введенні в пародонтальні кишені). Застосування препаратів без попередньої професійної гігієни ротової порожнини, механічної обробки поверхонь зубів і коренів менш ефективне, оскільки ці препарати малоактивні стосовно мікробного біофільму. Ефективніше введення препаратів у пародонтальні кишені, де спостерігається скупчення пародонтопатогенних мікроорганізмів, з експозицією 30 хв.

5. Безпечність локальних протимікробних препаратів забезпечується суворим дотриманням показань до застосування, тривалості лікування. Терапія захворювань пародонту із застосуванням протимікробних препаратів — 10-14 днів. Триваліше застосування цих препаратів сприяє розвитку дисбіотичних змін у ротовій порожнині. Локальні протимікробні препарати належать до групи лікарських препаратів, які застосовуються лише для лікування і не можуть використовуватися як засіб щоденного догляду за ротовою порожниною. Застосування локальних протимікробних препаратів рекомендується при проведенні стоматологічних маніпуляцій у пацієнтів із захворюваннями пародонту. Призначення і застосування препарату в домашніх умовах можливе під наглядом лікаря-стоматолога, з проведенням інструктажу пацієнта про методи застосування препаратів і тривалість лікування.