Наука · журнал «ДентАрт» 2020 №1

Вивчення площі оклюзійної поверхні зубів при проведенні реконструктивної терапії

The Area of Occlusal Dental Surface in Reconstructive Therapy

Лариса Ломіашвілі, Дмитро Погадаєв, Сергій Михайловський, Лаура Симонян

Larisa Lomiashvili et al.

Вступ

Вивчення об'єктів з різноманітним рельєфом залишається й донині досить складним завданням, вирішення якого може здійснитися при використанні сучасних методів сканування багатовимірного простору. Зуб як орган має неоднорідні тканини, його зовнішній шар утворений емаллю, яка покриває коронкову частину зуба і розташовується над дентином у вигляді валиків, заглиблень, борозен та інших морфологічних структур, загальну площу яких підрахувати вельми складно.

Тривалий час стоматологи могли вимірювати за допомогою штангенциркуля лише лінійні параметри, такі як висота, мезіодистальний і вестибулооральний розміри коронкової частини зуба. Це були справжні величини, оперуючи якими, можна було отримати інтегральні показники, такі як модуль, масивність, індекс коронки.^4,5 Вивчення ж площі коронкової частини зуба, особливо її оклюзійної поверхні, а також ступеня диференціації і редукції викликало у дослідників технічні труднощі, вловити специфіку поверхні і прорахувати її математично не здавалося можливим. Нині стоматологи володіють методами вимірювання багатогранних поверхонь, можуть оперувати отриманими величинами, показують значимість морфологічних структур зуба, їх функціональне призначення.^3,19-21,25

Проведення реставраційних робіт у стоматології прямо пов'язане з відновленням анатомічної форми зубів, зокрема їх оклюзійної поверхні. Кожен зуб є абсолютно індивідуальним за формою і має свій неповторний мікрорельєф поверхні. Відновлення втрачених частин зуба, наближене до природних форм, залежить від особистих якостей лікаря-стоматолога, його знань і умінь, досвіду, володіння інструментарієм і методикою відновлення унікальних форм зуба, створених природою.^{1,15,16,18,24,26,27}

Мета дослідження — вимірювання площі оклюзійної поверхні інтактних молярів і премолярів людини при різному ступені її диференціації з використанням сучасних можливостей сканування складних поверхонь.

Завдання дослідження

Провести вимірювання площі оклюзійної поверхні інтактних жувальних зубів.
Вивчити втрату площі оклюзійної поверхні зубів при зниженні рівня її диференціації.

Об'єктом дослідження були інтактні зуби осіб європеоїдної раси віком від 18 до 30 років у кількості 200 штук (моляри верхньої щелепи — 50 штук, премоляри верхньої щелепи — 50 штук, моляри нижньої щелепи — 50 штук, премоляри нижньої щелепи — 50 штук), видалені за ортодонтичними і хірургічними (перелом щелепи) показаннями. Проведено морфометричне вивчення площі оклюзійної поверхні зубів з використанням сучасних методів комп'ютерної діагностики, програми «Авантис 3D» і реєстрацією отриманих даних на електронних носіях.¹⁷ У межах коронкової частини інтактного зуба фломастером обкреслювалася межа оклюзійної поверхні. За даними Габучана А. В.,² межі анатомічної оклюзійної поверхні з вестибулярного і орального боків проходять по мезіальних і дистальних гребенях горбиків; з мезіального і дистального боків — по крайових гребенях (рис. 1).

Результати дослідження і їх обговорення

У результаті сканування в 3D режимі і подальшої програмної обробки матеріалу отримано кількісну оцінку площі оклюзійної поверхні інтактних зубів (молярів, премолярів верхньої і нижньої щелеп) людини (рис. 2, 3). Одержано середні значення площі оклюзійних поверхонь у досліджуваних групах зубів (табл. 1).

Таблиця 1. Морфометричні показники площі оклюзійної поверхні інтактних зубів (М ± m, мм²).
Зуб	Площа, мм²
Перший премоляр ВЩ	44,19 ± 2,33
Другий премоляр ВЩ	32,80 ± 2,16
Перший моляр ВЩ	73,86 ± 3,88
Другий моляр ВЩ	64,86 ± 3,21
Перший премоляр НЩ	32,19 ± 1,17
Другий премоляр НЩ	36,83 ± 2,77
Перший моляр НЩ	86,85 ± 4,96
Другий моляр НЩ	69,88 ± 3,50

Вимірювання площі оклюзійної поверхні при її зміненому рельєфі провадилося за такою схемою: з інтактного зуба отримували відтиск коронкової частини А-силіконом, за отриманим відтиском відливали три ідентичні моделі коронкової частини із самотверднучої пластмаси. Одна модель (А) залишалася незмінною для вимірювання, на другій (Б) рельєф згладжувався на рівні борозен I і II порядку за допомогою текучого композиту, на третій моделі (В) робилась імітація пломбування з повною відсутністю рельєфу (рис. 4).

Рис. 1. Обкреслено межу анатомічної оклюзійної поверхні нижнього моляра (з вестибулярного й орального боків — по мезіальних і дистальних гребенях горбиків).

Рис. 2. Сканування в 3D-режимі оклюзійної поверхні зуба (програма «Авантис 3D»).

Рис. 3. Кількісна оцінка площі оклюзійної поверхні інтактних молярів і премолярів.

Рис. 4. Різний ступінь диференціації борозен жувальної поверхні нижніх молярів (А, Б, В — від вираженого рельєфу до згладженого).

Фото 1. Плоскі реставрації зубів 16 і 26 — приклад легковажного відновлення жувальної поверхні: немає ні форми, ні функції.

Фото 2. Ортопедична конструкція з прямолінійними поверхнями в зоні фронтальних зубів верхньої щелепи.

На підставі отриманих даних встановлено значення втрати площі оклюзійної поверхні при зниженні рівня її диференціації (табл. 2).

Таблиця 2. Зменшення площі оклюзійної поверхні при частковому й повному згладжуванні рельєфу, %.
Зуб	Часткове (борозни I–II порядку)	Повне згладжування
Перший премоляр ВЩ	9,48	16,10
Другий премоляр ВЩ	8,03	19,18
Перший моляр ВЩ	9,68	18,17
Другий моляр ВЩ	7,49	15,71
Перший премоляр НЩ	8,72	14,47
Другий премоляр НЩ	7,85	16,22
Перший моляр НЩ	7,88	15,48
Другий моляр НЩ	8,30	15,07

При моделюванні ситуації стоматологічного втручання на оклюзійній поверхні жувальних зубів, що призводить до зміни рельєфу поверхні, одержано такі результати. Зміна оклюзійної поверхні, що відповідає згладжуванню борозен I і II порядків, призводить до її втрати в зоні премолярів верхньої щелепи на 8-9,5%, молярів верхньої щелепи на 7,5-9,7%, премолярів нижньої щелепи на 7,9-8,7%, молярів нижньої щелепи на 7,9-8,3%. Цілковите згладжування рельєфу оклюзійної поверхні, як, наприклад, при традиційному пломбуванні цементами або композитами хімічного отвердіння, призводить до втрати її площі в зоні премолярів верхньої щелепи на 16-19%, молярів верхньої щелепи на 15,7-18,2%, премолярів нижньої щелепи на 14,5-16,2%, молярів нижньої щелепи на 15-15,5%.

Відновлюючи форму зубів, лікарі-стоматологи повинні не просто видалити вогнище ураження, провівши механічну і медикаментозну обробку каріозної порожнини і поставивши пломбу, а й наблизитися до відновлення гармонійних форм, створених природою (біоміметичний підхід).^{6,8,9,11,16,22,23,24} Одонтогліфіка кожного зуба неповторна, малюнок борозен унікальний. На жаль, дуже часто відновлені дефекти зубів не витримують жодної критики: плоскі пломби, коронки з прямолінійними поверхнями (фото 1, 2). Немає ні форми, ні функції!

Легковажне ставлення лікарів-стоматологів до відновлення форми коронкової частини зубів, особливо її жувальних поверхонь, призводить в подальшому до незворотних змін усієї зубощелепної системи, зокрема до дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.^7,13,19 Процес адаптації до новостворених поверхонь у вигляді плоских пломб і коронок має тривалий і складний характер. Організм не сприймає відновлені поверхні за «рідні», в корі головного мозку виникає зона збудження, а тактильні, смакові та інші види рецепторів, що стикаються з неграмотно відновленими поверхнями, нехарактерними для даного індивідуума, дають відомості, що «чужорідні зони» подразнюють навколишні тканини. Процес адаптації має більш тривалий і проблематичний характер, значно знижується якість життя стоматологічних пацієнтів.^10,12,14

За результатами аналізу літературних даних, експертної оцінки якості реставрацій, проведених лікарями-стоматологами в імітаційних умовах, власного клінічного досвіду ми обґрунтували вибір модульних технологій і розробили алгоритми відновлення бічних зубів.⁶ Розроблена технологія інтелектуально захищена (патент № 2612827 від 13.03.2017, база даних №2017621250).

Алгоритм пошарового моделювання коронкової частини бічних зубів складається з таких етапів: внесення композитного матеріалу у сформовану порожнину, надання йому форми ікла модуля-одонтомера, формування основних морфологічних елементів у межах модуля-одонтомера, збільшення в обсязі модулів-одонтомерів до висоти коронки зуба і їх об'єднання в зоні проксимальних поверхонь коронки зуба, деталізація оклюзійної поверхні зуба шляхом моделювання борозен другого і третього порядків, шліфування, полірування коронкової частини зуба. Алгоритм відновлення зуба 26 композитним матеріалом на основі модульних технологій — на фото 3.

Фото 3. Алгоритм відновлення зуба 26 композитним матеріалом на основі модульних технологій: сформована порожнина зуба.

Фото 3 (продовження). Внесення композиту у формі структурної одиниці — ікла (модуля-одонтомера).

Фото 3 (продовження). Формування основних морфологічних елементів модулів-одонтомерів.

Фото 3 (продовження). Збільшення в обсязі модулів-одонтомерів до висоти коронки зуба.

Фото 3 (продовження). Об'єднання модулів у зоні проксимальних поверхонь коронки.

Фото 3 (продовження). Деталізація оклюзійної поверхні моделюванням борозен другого й третього порядків.

Фото 3 (продовження). Тонування коронкової частини за модульною технологією.

Фото 3 (продовження). Моделювання горбиків і гребенів оклюзійної поверхні.

Фото 3 (продовження). Перевірка й корекція анатомічної форми.

Фото 3 (продовження). Шліфування коронкової частини зуба.

Фото 3 (продовження). Полірування оклюзійної поверхні.

Фото 3 (продовження). Завершений вигляд відновленої оклюзійної поверхні зуба 26 з відтвореною системою борозен.

Висновки

Таким чином, за допомогою сучасних методів сканування зубів людини отримано дані про площу оклюзійної поверхні молярів і премолярів. Знання анатомо-топографічних особливостей зубів з урахуванням їх індивідуальної мікроархітектоніки має величезне значення при проведенні реконструктивної терапії. Уміння відновлювати оклюзійні поверхні зубів з різним ступенем диференціації дозволить лікарям-стоматологам удосконалити технологію відновлення коронок зубів, засновану на принципах біоміметики, з урахуванням морфофункціональних особливостей зубощелепної системи людини.

Література

Болдырев Ю. В. Социальная значимость эстетико-функциональной реставрации зубов прямым и непрямым способами / Ю. В. Болдырев, Ю. В. Мандра // Проблемы стоматологии. — 2017. — Том 18. — №2. — С. 3-8.
Габучан А. В. Клинико-экспериментальное обоснование препарирования окклюзионной поверхности зубов при ортопедическом лечении несъёмными протезами: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2011. — 22 с.
Доусон П. Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки: пер. с англ. — Москва: Практическая медицина, 2016. — 588 с.
Зубов А. А. Одонтология в современной антропологии / А. А. Зубов, Н. И. Халдеева. — М.: Наука, 1999. — 232 с.
Искусство моделирования и реставрации зубов / Л. М. Ломиашвили [и др.]. — Омск: Полиграф, 2014. — 436 с.
Искусство моделирования зубов / Л. М. Ломиашвили [и др.]. — Омск: Изд-во ИП Синеговский К. В., 2016. — 349 с.
Клиническое исследование жевательной эффективности с применением компьютерного анализа окклюзиограмм / Н. Е. Митин [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2015. — № 19 (5). — С. 25-27.
Krueger-Janson U. Форма, поверхность и цвет // Новое в стоматологии. — 2008. — № 3. — С. 16-34.
Лебеденко И. Ю. Ортопедическая стоматология / И. Ю. Лебеденко, Е. А. Брагин, Э. С. Каливраджиян. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 640 с.
Леонтьев В. К. Банк данных зубочелюстной системы / В. К. Леонтьев [и др.] // ДентАрт. — 2009. — № 2. — С. 66-71.
Леус П. А. Диагностика, лечение и профилактика кариеса зубов. — Минск: Регистр, 2018.
Машкова Н. Г. Сравнительный анализ эффективности лечения стоматологических заболеваний при диагностике окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги и Т-SCAN III / Н. Г. Машкова, В. Ф. Аистов, Р. А. Костин // Современная ортопедическая стоматология. — 2018. — №30. — С. 26-29.
Методы обследования пациента в эстетической стоматологии / Н. И. Крихели [и др.]; под ред. Н. И. Крихели. — Москва: Практическая медицина, 2015. — 96 с.
Михайловский С. Г. Эффективность модульных технологий реконструктивной терапии зубов в критериях качества жизни стоматологического пациента / С. Г. Михайловский, Л. М. Ломиашвили, О. С. Гилева, Л. А. Иванова, Е. Е. Полякова // Институт стоматологии. — 2018. — №1 (78). — С. 42-44.
Постолаки А. Современная концепция о формообразовании челюстно-лицевой системы человека: метод. пособие / А. Постолаки, Н. Тестемицану, И. Постолаки. — Кишинев: Medicina, 2012. — 64 с.
Радлинский С. В. Биомеханика зубов и реставраций // ДентАрт. — 2006. — № 2. — С. 42-48.
Ряховский А. Н. Форма и цвет в эстетической стоматологии. — Москва: Авантис, 2008. — 208 с.
Tirlet G. Основы концепции биомиметики // Проблемы стоматологии. — 2015. — № 3-4. — С. 43-47.
Dimova-Gabrovska M. Contemporary tendencies and gnathological preconditions in diagnosis and rehabilitation of craniomandibular disorders. Doct. Diss. — Sofia, 2015. — P. 161-197.
Dimova-Gabrovska M. Thermographic Assessment of Structural Analysis in Patients with Temporomandibular Disorders. Comptes rendus de l'Académie bulgare des Sciences, 71, 2018, № 5, p. 712-716.
Liebgott B. The anatomical basis of dentistry. — New York: Elsevier, 2010. — 528 p.
Magne P. Porcelain versus composite inlays/onlays. Effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure / P. Magne, U. C. Belser // J. Periodontics & Restorative Dentistry. — 2013. — Vol. 23, № 6. — Р. 543-555.
Manauta J. Layers: An atlas of composite resin stratification / J. Manauta, A. Salat. — London: Quintessence, 2012. — 448 p.
Pröschel P. Frontal chewing patterns of the incisor point and their dependence on the resistance of food and type of occlusion / P. Pröschel, M. Hoffmann // J. Prosthet. Dent. — 1988. — Vol. 59. — № 617-624.
Stephen J. Diagnosis and treatment planning in dentistry / J. Stephen, P. Samuel. — 3rd ed. — Mosby, 2016. — 459 p.
Terry A. D. An esthetic and restorative dentistry: material selection and technique / A. D. Terry, W. Geller. — London: Quintessence, 2013. — 752 p.
The simultaneous modeling technique / S. Scolavino [et al.] // Int. J. Esthet. Dent. — 2016. — Vol. 11. — P. 2-25.