Альтернативний спосіб армування зуба після ендодонтичного лікування

Сьогодні впровадження в арсенал клініцистів нікельтитанових роторних інструментів, збільшення, ультразвукових інструментів для створення доступу до кореневих каналів дозволяє зберігати більший обсяг тканин зуба при ендодонтичному лікуванні, а розвиток адгезивних технологій дає можливість функціональної та естетичної реконструкції ендодонтично лікованих зубів. Існує багато методів постендодонтичної реабілітації зубів, до яких належать використання класичних коронок з опорою на штифтову конструкцію або культьову вкладку, ендокоронки (адгезивні накладки), безштифтове відновлення прямими композитними вкладками за методикою Сергія Радлінського і т.д. Правильне і ефективне відновлення зуба після ендодонтичного лікування дозволяє вирішувати багато морфологічних та функціональних завдань. Необхідно відновити механічні характеристики втрачених тканин зуба, використовуючи матеріали, які мають фізичні параметри, найбільш близькі до параметрів натуральних тканин зуба. Щоб зберегти зуб після ендодонтичного лікування на тривалий термін, необхідні не тільки якісна обробка, очищення та обтурація кореневих каналів, а й успішне відновлення у прямій, непрямій або напівпрямій техніці — в залежності від клінічної ситуації.

Проблема відновлення значно зруйнованих зубів і сьогодні залишається актуальною, постійно ведуться дослідження оптимального вирішення цього завдання. Сучасна стоматологія безумовно надає перевагу щадним підходам. Використання скловолоконних штифтів для армування тканин зуба і подальшого його повного відновлення більш бажане, ніж, наприклад, металевими штифтами. M. Donald і співавтори провели дослідження, в яких зазначили, що набагато частіше виникають незворотні ускладнення при використанні металевих штифтів (переломи і тріщини як дна порожнини зуба, так і армованих коренів). Пошкодження пов'язані з механічними властивостями металевих штифтів (модуль пружності 100-200 ГПa, гнучкість 800-1000 МПа). Основним параметром, на який слід орієнтуватися, є модуль пружності — величина, що показує здатність матеріалу чинити опір розтягуванню до переходу його в незворотну пластичну деформацію. У дентину кореня модуль пружності 18 ГПа, у дентину коронки зуба — 18-22 ГПа, а скловолоконного штифта — 21-45 ГПа. Таким чином, у скловолоконних штифтів цей показник максимально наближений до фізіологічних даних кореневого дентину.

За допомогою скловолоконного штифта і сучасних адгезивних технологій із застосуванням композитних матеріалів можна створити гармонійну монолітну конструкцію, яка буде довго функціонувати в порожнині рота. Штифт, цемент, композит і дентин створюють гомогенний з точки зору механіки комплекс, полегшуючи розподіл жувального навантаження уздовж осі кореня зуба, зменшуючи тиск на стінки кореня і мінімізуючи ризик фрактури кореня. Однак слід розуміти, що штифтова конструкція не зміцнює корінь зуба, а лише забезпечує умови для створення основи реставрації його коронкової частини. Необхідно також враховувати і фактори, що впливають на успіх лікування. Вони були розроблені Американською асоціацією ендодонтистів (ААЕ):

• обсяг твердих тканин, що залишилися;
• розташування зуба в зубній дузі;
• тип оклюзії;
• плановане навантаження на зуб.

Глибина занурення скловолоконного штифта має бути не менше 1/2 довжини кореня в зубах з поперечним перерізом не менше 4,4 мм і 2/3 довжини кореня при поперечному перерізі не менше 4,6 мм [3]. Штифтові конструкції рекомендуються в ендодонтично лікованих зубах з руйнуванням коронки на 2/3 за обсягом і більше при наявності ферула.

Клінічний приклад

Нерідко можна зіткнутися з клінічними ситуаціями, коли застосування штифтової конструкції або культьової вкладки неможливе. Одну з таких ситуацій і подаємо. Пацієнтка 46 років звернулася в клініку з метою санації порожнини рота. У зубі 25 — непридатна реставрація з явищами мікропідтікання і вторинного карієсу. Тканини зуба змінені в кольорі, і це дає можливість припустити, що раніше проводилося ендодонтичне лікування резорцин-формаліновим методом. Припущення підтвердилося при зборі анамнезу і після видалення старої пломби. Скарг пацієнтка не висувала, дані об'єктивного обстеження патології не виявили, і жодних порушень, крім перерахованих вище, не спостерігалося.

При рентгенологічному дослідженні змін у періапікальних тканинах не виявлено. З огляду на давність проведеного ендодонтичного лікування — понад 9 років, можна зробити висновок про його клінічну успішність. Було прийнято рішення не виконувати ревізію кореневого каналу в цьому зубі. У плані лікування первинно передбачалося виготовити армувальну конструкцію з використанням скловолоконного штифта і кукси з композитного матеріалу під непряму конструкцію. Після препарування зуба дефект тканин зуба дистальної апроксимальної стінки незначно поширювався під ясна, форма устьової частини кореневого каналу була значно звужена в мезіодистальному напрямку. Спроба створити ложе під скловолоконний штифт не увінчалася успіхом, оскільки вдалося звільнити від кореневої пломби лише 2-2,5 мм глибини устьової частини кореня.

Слід зазначити, що механічна міцність ендодонтично лікованого зуба значно менша, ніж вітального. Причина цього не лише у втраті великого обсягу тканин при формуванні доступу, проходженні і розширенні кореневого каналу, а й у збільшенні крихкості тканин через зниження вмісту вологи і погіршення пропріоцептивної чутливості зуба після видалення пульпи. Виявлено, що поріг чутливості тиску в депульпованих зубах збільшується на 57%, що робить зуб чутливим до впливу жувальних навантажень і може призвести до появи відколів і тріщин. Причому фіксація штифта, з одного боку, розподіляє механічне навантаження на коронкову частину зуба, а з другого боку, послаблює кореневу систему. У цій клінічній ситуації необхідно було вирішити три завдання:

Вирішення першого завдання можна було здійснити за допомогою жорсткої металевої матриці (35 мк) з ясенним виступом, міжзубного фіксуючого клина і титанового сепаруючого кільця системи Palodent Plus (Дентсплай). Було обрано щільнішу матрицю, оскільки важливо, щоб тканини решти кореня після обробки були надійно ізольовані від ясен без застосування рабердаму і в умовах сухості операційного поля здатні були надійно з'єднатися з композитом. V-подібний пластиковий клин з обраної системи чудово адаптує матрицю у пришийковій зоні, а нікельтитанове кільце Palodent Plus допоможе створити щільний контактний пункт із сусіднім зубом. Для відновлення над'ясенної частини зуба було обрано композитний матеріал SDR. З огляду на його чудові багатогранні властивості: знижений полімеризаційний стрес, самоадаптацію, самовирівнювання, можливість внесення шаром до 4 мм, сумісність з адгезивами і композитами на основі метилметакрилату, низький модуль пружності, — він є правильним вибором для вирішення двох завдань, що їх залишається виконати.

Для вирішення другого завдання — армування, крім SDR, було обрано скловолоконну систему з технологією преімпрегнації адгезивним агентом Dentapreg. Для армування кореневої частини використовувалися дві смужки довжиною 4 мм, які були розташовані всередині створеного ложа в корені паралельно одна одній і проксимальним стінкам.

Таке розташування фрагментів стрічки не випадкове, воно дає можливість посилити куксу до трансверзальних навантажень. Для виконання третього завдання були обрані та ж сама шинуюча система Dentapreg, SDR і Ceram X mono, відтінок M2. Шинуюча стрічка була необхідна для додаткового зміцнення залишених тканин зуба — щічного, піднебінного горбів і дистальної стінки. Оскільки максимум деформацій на згин, розтягування і стиснення припадає на пришийкову зону на ділянці екватора зуба, то й стрічку вирішено було розташувати в цій зоні. SDR використовувався як матеріал для фіксації стрічки, з одного боку, і як заміщувач дентину коронки зуба. Для моделювання жувальної поверхні і крайового валика найліпшим рішенням став нанокерамічний реставраційний матеріал Ceram X mono, відтінок M2 (система однієї прозорості). Нанокерамічна технологія, що застосовується в цьому матеріалі, дає кілька переваг: високу біосумісність, високу стійкість до утворення тріщин, збільшений робочий час (180 с), високу зносостійкість. Чудова полірованість, маніпуляційні властивості, природність і простота у використанні довершують естетичні аспекти реставрації. Як адгезивна система, був обраний адгезив XP Bond у техніці тотального протравлювання. Для остаточної обробки реставрації застосовувалася 2-крокова фінішна і полірувальна система Enhance Multi.

Висновки

У цій клінічній ситуації при досить великій втраті тканин ендодонтично лікованого зуба і неможливості традиційного армування кореневої частини зуба вдалося знайти альтернативне вирішення проблеми, змінивши тактику армування. Використовуючи єдину адгезивну техніку в поєднанні з різноспрямованими за своїми цілями композитними матеріалами і скловолоконною шиною, вдалося зберегти зуб як з функціональної точки зору, так і з естетичної.