Систематизація стану пульпи зуба

Сьогодні медична практика нараховує близько 30 тисяч захворювань, і в необхідності їх класифікацій ніхто не сумнівається. Кожен розділ медицини включає систематику захворювань, методів дослідження, діагностику, лікування, профілактику та ін. З розвитком медичної науки класифікації стають більш повними і, в міру розширення лікарських знань, — досконалішими. Цей процес триває постійно. Становлення стоматології як науки відбувалося паралельно з бурхливим розвитком фундаментальних дисциплін: анатомії, фізіології, морфології, мікробіології та ін. Тому досягнення цих дисциплін у різні періоди знаходили відображення і в пропонованих класифікаціях найбільш поширених стоматологічних захворювань.

На патології ендодонтичного комплексу постійно звертають увагу як учені, так і практичні лікарі. У вітчизняній навчальній літературі з терапевтичної стоматології загальноприйняті класифікації запалення пульпи і періодонту, розроблені українськими вченими [7]. Вони засновані на клініко-морфологічних змінах і рентгенологічних критеріях оцінки патології цих анатомічних структур. Відповідно до використовуваних класифікацій розроблено показання до вибору методів лікування. Разом з тим прогрес у сучасному матеріалознавстві, розробка та постійне вдосконалення ендодонтичного інструментарію і технологій, широке впровадження операційного мікроскопа і конусно-променевої комп'ютерної томографії, а також нові погляди на біологію процесів ендодонтичного комплексу та удосконалення методів лікування диктують необхідність пошуку найбільш раціональних класифікацій ендодонтичної патології. Ключова мета при постановці правильного пульпарного діагнозу — визначення адекватного клінічного лікування. І другою метою універсальної класифікації є можливість спілкування між викладачами, студентами, лікарями та дослідниками.

Сьогодні більша частина зарубіжних фахівців у галузі ендодонтії виділяє 4 класи ендодонтичної патології: пульпіт, періодонтит, коренева резорбція і фрактура [1]. Методи діагностики патології пульпи включають:

• анамнез захворювання;
• суб'єктивні скарги пацієнта;
• клінічний огляд;
• тест вітальності (холодовий, тепловий, ЕОД);
• радіологічне дослідження (інтраоральна рентгенографія зуба, конусно-променева комп'ютерна томографія).

У деяких випадках клінічні та радіологічні методи обстеження не є вичерпними або дають суперечливу інформацію, що ускладнює визначення діагнозу. У такому випадку автори рекомендують динамічне спостереження (1-2 дні) з наступним встановленням діагнозу.

На наш погляд, за основу оцінки та систематизації стану пульпи можна використати найбільш раціональну класифікацію, прийняту Американською асоціацією ендодонтистів і затверджену в європейських країнах [2, 3]. У відповідності з цією класифікацією виділяють: нормальний стан пульпи, зворотний і незворотний пульпіти, з вираженою симптоматикою або асимптоматичний (схема 1).

Схема 1. Клінічна класифікація стану пульпи.

Нормальний стан пульпи — клініко-діагностична категорія, в якій відсутні пульпарні симптоми і є адекватна відповідь на холодовий подразник [4, 5] через 3-4 секунди (реакція на температуру -50 градусів), що зникає протягом 10 секунд [8]. Для більшої достовірності рекомендується провести порівняння з контралатеральними зубами і/або антагоністами. При радіологічному методі дослідження відсутні зміни конфігурації періодонтального простору навколо кореня (фото 1, 2).

Фото 1, 2. Конусно-променева комп'ютерна томограма пацієнта Б. Сагітальний і фронтальний зріз зуба 27. Стрілкою зазначено нормальний стан слизової оболонки гайморової пазухи.

Зворотний пульпіт діагностується на основі суб'єктивного та об'єктивного дослідження, вказуючи на те, що можливе купірування запалення і відновлення структури і функції пульпи зуба. Дискомфорт відчувається, коли подразник, наприклад, температурний (холод) або хімічний (солодке), зникає протягом кількох секунд після його усунення. Етіологічно зустрічається при глибокому карієсі або об'ємних реставраціях; препаруванні під накладки, коронки; випадковому розтині рогу пульпи. Головним моментом є відсутність мимовільних (спонтанних) болів і змін періапікальних тканин на рентгенограмі. Чутливість дентину в зоні шийки зуба не є показником запалення в пульпі! Після усунення етіологічного фактора зуб вимагає подальшої оцінки стану пульпи для підтвердження її вітальності і нормальної функції (фото 3).

Фото 3. Інтраоральна рентгенографія зуба 46 пацієнта К. через 6 місяців після прямого покриття пульпи. Відзначається адекватна реакція на холодовий подразник.

Незворотний пульпіт з вираженою симптоматикою є прямим показанням до проведення ендодонтичного лікування. Характеризується гострим спонтанним ірадіюючим болем, що підсилюється при дії термічного подразника, або затяжним причинним болем (який не зникає протягом 30 секунд після усунення подразника). Іноді біль може посилюватися при змінах положення тіла, таких як лежачи або нахилившись, підняття на висоту, опускання на глибину. При цьому анальгетики, як правило, неефективні. Етіологія може включати глибокий карієс, великі реставрації (фото 4-6) або тріщини із залученням пульпарної тканини (фото 7, 8). Зміни на рентгенограмі відсутні. Збір анамнезу і термічний тест — основні інструменти для оцінки пульпарного статусу.

Фото 4, 5. Пацієнтці М. планується естетико-функціональне відновлення. Препарування зубів під непряму конструкцію і фіксація тимчасової накладки. Через 3 тижні перед остаточним протезуванням пацієнтка зазначила, що 2 тижні тому був спонтанний біль праворуч унизу, який повторився двічі. Тест вітальності показав у зубах 45 і 47 реакцію швидку, але таку, що минає відразу після усунення холоду, і слабку пізню ниючу реакцію в зубі 46. План лікування — ендодонтичне лікування зуба 46.

Фото 6. Інтраоральна рентгенографія зуба 46 пацієнта В. до і після проведеної ендодонтії у зв'язку з гострим спонтанним ірадіюючим болем, що підсилюється при проведенні тесту вітальності.

Клінічна фотографія тріщини зуба із залученням пульпарної тканини (ілюстрація до фото 7, 8).

Фото 7, 8. Конусно-променева комп'ютерна томограма пацієнтки Т. Сагітальний фронтальний зріз зуба 25. З анамнезу: гострий нічний біль; об'єктивно — наявність одиничної вузької періодонтальної кишені (вказано стрілками). Тест вітальності викликає біль, що не минає після усунення подразника. Діагноз: синдром тріснутого зуба — розколотий зуб. Лікування — екстракція зуба.

Асимптоматичний незворотний пульпіт є показанням до ендодонтичного лікування. При цьому скарги відсутні, але при проведенні тесту вітальності виникає біль, який не минає відразу після усунення подразника. Або реакція на термічне джерело відсутня повністю — що може бути викликано некрозом пульпи (фото 9). Етіологічним фактором може служити травма, глибокий карієс.

Фото 9. Конусно-променева комп'ютерна томограма пацієнта Д. Фронтальний зріз на рівні зуба 16. Клінічний діагноз: некроз пульпи.

Таким чином, аналізуючи подану систематизацію стану пульпи зуба, поширену в Америці і європейських країнах, можна відзначити її максимальну наближеність до практичної ендодонтії, простоту і зручність при виборі методу лікування пульпітів. Це дозволяє рекомендувати її для використання у практичній роботі лікаря-стоматолога.