Ендодонтія · журнал «ДентАрт» 2023 №2

Контроль болю в ендодонтії

Pain control in endodontics

Олег Кулигін

Oleg Kulygin · приватна реферативна ендодонтична практика (м. Київ, Україна)

Резюме

Уже багато років на амбулаторному стоматологічному прийомі широко застосовуються високоефективні анестетики. Це створює комфорт під час будь-яких ендодонтичних процедур — первинного лікування, ортоградної ревізії, ендодонтичної мікрохірургії. Однак успіх лікування полягає не тільки у місцевому знеболюванні традиційними чи апаратними методами, а й в адекватній діагностиці та призначенні ефективних лікувальних препаратів. У статті описано сучасний підхід у концепції «3D», що забезпечує повний контроль болю на щоденному прийомі.

Ключові слова

біль, знеболювання, місцева анестезія, протокол ендодонтичного лікування, НПЗЗ.

Abstract

Highly effective anesthetics have been widely used in dental practice for many years, providing comfort in all endodontic procedures — primary treatment, non-surgical retreatment and endodontic microsurgery. However, the success of treatment lies not only in local anesthesia but also in adequate diagnosis and prescription of effective drugs. This article describes the modern «3D» concept that provides complete pain control in daily dental practice.

Key words

pain, pain relief, local anesthesia, protocol for endodontic treatment, NSAID.

Проблема болю та знеболювання залишається однією з основних у медицині, тому що услід за першим зобов'язанням лікаря будь-якої спеціальності — порятунком життя людини — важливим завданням є усунення больового симптому. Біль є найчастішим, інколи ж єдиним симптомом стоматологічних захворювань. Також больові відчуття можуть виникати у процесі діагностичних та лікувальних стоматологічних процедур.

Для багатьох людей поняття «біль» і «стоматологія» є синонімами. Опитування пацієнтів засвідчують, що страх болю призводить до відмови від стоматологічних процедур. Це веде до ускладнень та посилення інфекційних процесів. З другого боку, ця проблема мотивує стоматологів, медичних розробників і фармакологів знаходити адекватні методики, препарати та обладнання для забезпечення контролю болю на стоматологічному прийомі. Висока якість лікування кваліфікованого лікаря, що володіє новітніми технологіями, може бути досягнута лише за умови адекватного знеболювання.

Сучасною стратегією у цьому питанні прийнято вважати концепцію «3D», яка означає:

Diagnose the pain condition (діагностика болю);
appropriate Dental treatment (адекватне стоматологічне лікування);
administer effective Drugs (призначення ефективних лікувальних препаратів).

Діагностика болю

Ефективний контроль болю починається з точної діагностики. Важливо диференціювати одонтогенну та неодонтогенну природу болю. Для диференціальної діагностики існують такі допоміжні фактори:

Лікар повинен викликати біль, з яким звернувся пацієнт (наприклад, якщо основною скаргою є біль на холодне, то при холодовому тесті біль виникає в зубі, що є причинним).
Проведення місцевої анестезії знижує або повністю блокує больовий симптом.
Наявність джерела інфекції в зубі (глибокий, прихований чи вторинний карієс, нераціонально виготовлені ортопедичні конструкції, дентальна травма, вторинне залучення тканин пародонта).
Відсутність тригерних зон і характерний біль, що збільшується надвечір та вночі.
У випадках, коли встановити причину болю складно, вдаються до діагностичного препарування — «дриль-тест» (тонким кулястим бором без попередньої анестезії препарують емаль та/або дентин для виявлення можливої реакції пульпи).

Адекватне стоматологічне лікування

Наступним пунктом у концепції «3D» є адекватне ендодонтичне лікування, що включає такі основні етапи:

знеболювання (місцева анестезія, яка може бути зроблена як класичними методиками, так і апаратами, наприклад STA Wand або Quick Sleeper). За наявності алергії чи інших протипоказань до препаратів, що вводяться, використовують седацію і наркоз;
ізоляція робочого поля системою рабердаму;
препарування каріозної порожнини і створення ендодонтичного доступу;
інструментальна обробка кореневої системи з рясною іригацією гіпохлоритом натрію;
постійна обтурація з подальшим коронковим відновленням прямим/непрямим методом.

Основною метою цього етапу з точки зору болю є зменшення напруги тканин внаслідок набряку та зниження рівня медіаторів запалення. Багато з них (простогландини, брадикініни та цитокіни) потенційно активують ноцицептивні нейрони, призводячи до мимовільного болю і низького больового порога (названого терміном «алодинія»).

Окремо заслуговують на увагу апаратні методики введення анестетика. STA Wand (Milestone, США) — комп'ютерна система для будь-якого виду місцевого знеболювання, яка автоматично регулює швидкість подачі та напругу в тканинах. Апарат Quick Sleeper (DHT, Франція), окрім описаних можливостей, дозволяє робити транскортикальну анестезію безпосередньо в спонгіозну кістку. Це має перевагу перед провідниковою анестезією нижніх молярів за рахунок відсутності оніміння половини язика та щоки, а також меншої потреби введення анестетика і високої ефективності знеболювання «гарячого зуба» при пульпітах.

Призначення ефективних лікувальних препаратів

Третім компонентом концепції «3D» є Drugs, що передбачає призначення ефективних лікарських препаратів. Найпоширенішою у практиці є група нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), що має чотири основні ефекти дії, які відрізняються за силою у кожного препарату: знеболюючий, протинабряковий, жарознижувальний, антикоагуляційний.

В ендодонтичній практиці найдієвішими НПЗЗ виявилися препарати, що мають протинабряковий і жарознижувальний ефект. Першим представником є ібупрофен (ібупром, нурофен), а другим — парацетамол (ацетомінофен). Препарат ібупрофен має потужну протинабрякову дію, а за будь-якої ендодонтичної патології є напруга за рахунок тиску на стінки порожнини зуба або колатерального набряку в періапікальному просторі. Разова доза розраховується, виходячи з ваги пацієнта: до 100 кг — 400 мг, більше — 600 мг. Інтервал між прийомами — 6 годин. Тривалість прийому — до 3-х днів, оскільки ібупрофен має сильний вплив на шлунково-кишковий тракт. Тому протипоказаннями до застосування є виразкова хвороба шлунка та виразковий коліт, неконтрольоване підвищення кров'яного тиску, захворювання нирок, пацієнти, які приймають препарати для розрідження крові або аспірин, а також третій триместр вагітності. У таких випадках альтернативою буде подвійна доза парацетамолу. Також встановлено синергію між ібупрофеном і парацетамолом при інтервальному прийомі.

Практичні рекомендації щодо використання лікарських препаратів:

Призначення 400 мг ібупрофену per os за 20 хв до ендодонтичних маніпуляцій у разі гострого/загострення пульпіту/періодонтиту.
Призначення 400 мг ібупрофену пацієнтам, які знають про слабку ефективність мандибулярної/торусальної анестезії при їх лікуванні.
Обов'язкове призначення ібупрофену 400 мг після ендодонтичного лікування та через 6 годин у день проведення лікування при механічному пошкодженні періапікального простору ендодонтичними інструментами та/або екструзією обтураційного матеріалу за межі кореневого каналу.
За наявності протипоказань до використання ібупрофену призначаємо 800-1000 мг парацетамолу.
При болях середнього характеру та неможливості звернутися одразу до лікаря-стоматолога рекомендуємо 400 мг ібупрофену кожні 6 годин, не більше 3 днів.
При інтенсивних болях і неможливості потрапити на прийом призначаємо схему інтервального прийому (за рахунок синергії двох препаратів): ібупрофен 400 мг, через 3 години — парацетамол 400 мг. Через 3 години знову ібупрофен, і так далі, не більше 3 днів.

Також слід зазначити, що антибіотики широкого спектру дії (наприклад амоксиклав) не мають знеболювального ефекту і можуть бути призначені в комбінації з НПЗЗ лише за наявності ознак системного поширення інфекції (температура тіла 38,5 °С і вище, озноб, утруднене дихання).

Контроль болю в ендодонтії: апаратна анестезія QuickSleeper, схеми призначення НПЗЗ та рентгенограми

Фото 1. QuickSleeper (DHT, Франція) — комп'ютерна система для будь-якого виду місцевого знеболювання, в тому числі транскортикального, яка автоматично регулює швидкість подачі анестетика і напругу в тканинах. Рис. 1. Найдієвіші ефекти НПЗЗ в ендодонтії: B — протинабряковий та C — жарознижувальний; менш значущі: A — знеболюючий, D — антикоагуляційний. Рис. 2. Схема призначення ібупрофену — кожні 6 годин, не більше 3 днів. Рис. 3. Схема інтервального прийому комбінації НПЗЗ кожні 3 години, не більше 3 днів. I — ібупрофен, P — парацетамол. Фото 2. Рентгенограми пацієнтки М. на етапі підтвердження робочої довжини (є вихід ендодонтичних інструментів за межі кореневого каналу в дистальному корені) та контролю обтурації (визначається невелика екструзія силера). Рекомендовано призначення ібупрофену відразу після сеансу лікування і через 6 годин.

Висновки

Таким чином, контроль болю в ендодонтії досягається дотриманням концепції «3D», яка передбачає адекватну діагностику, протокол ендодонтичного лікування і призначення ефективних медикаментів, що дозволяє забезпечити комфорт та високу якість лікування кореневих каналів.

Література

Okeson J. P. Bell's Oral and Facial Pain. 7 ed. Hanover Park IL: Quintessence Books; 2014.
Pak J. G., White S. N. Pain prevalence and severity before, during, and after root canal treatment: a systematic review. J Endod. 2011;37(4):429–38.
Rosenberg P. A., Babick P. J., Schertzer L., Leung A. The effect of occlusal reduction on pain after endodontic instrumentation. J Endod. 1998;24(7):492–6.
Hargreaves K., Keiser K. Local anesthetic failure in endodontics: mechanisms and managmeent. Endod Topics. 2002;1:26–39.
Menhinick K. A., Gutmann J. L., Regan J. D., Taylor S. E., Buschang P. H. The efficacy of pain control following non-surgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int Endod J. 2004;37(8):531–41.
Daniels S. E., Goulder M. A., Aspley S., Reader S. A randomised, five-parallel-group, placebo-controlled trial comparing the efficacy and tolerability of analgesic combinations including a novel single-tablet combination of ibuprofen/paracetamol for postoperative dental pain. Pain. 2011;152(3):632–42.
Fouad A. Are antibiotics effective for endodontic pain? Endod Topics. 2002;3:52–66.
Rogers B. S., Botero T. M., McDonald N. J., Gardner R. J., Peters M. C. Efficacy of Articaine versus Lidocaine as a supplemental buccal infiltration in mandibular molars with irreversible pulpitis: a prospective, randomized, double-blind study. J Endod. 2014;40(6):753–8.