За останні 10 років, у відповідності із загальноприйнятою тенденцією мінімально інвазивного лікування та зменшення болю під час хірургічного втручання, техніка проведення пластичних пародонтологічних операцій зазнала суттєвих змін. У той же час ми спостерігаємо й іншу тенденцію — скорочення кількості повторних візитів пацієнтів у процесі одного лікування.
Основне питання полягає в тому, чи поліпшиться якість, якщо ці дві тенденції з’єднати. У статті висвітлено сучасний підхід і продемонстровано його зв’язок з давніми науковими даними (Ландсберг, Bichacho, 1993, концепція контурування пришийкової зони), які лягли в основу операції на м’яких тканинах з одномоментним установленням протеза, щоб протез служив опорою для сполучнотканинного трансплантата, а кінцевий результат мав кращий вигляд. В основі такого підходу лежить техніка установлювання імплантата у фронтальній зоні, коли форма абатмента задає контур ясенного трансплантата в процесі його приживлення (інформація отримана від Eric Van Dooren).
Клінічний випадок
55-річна пацієнтка звернулася за консультацією з приводу заміни старого металокерамічного мостоподібного протеза. На рентгенограмі проявів хронічної інфекції в зоні девітальних зубів не виявлено. Перший запропонований план лікування передбачав повне відновлення всіх зубів, оскільки вони суттєво зносилися, але пацієнтка відмовилася через матеріальні обставини. Другий план передбачав відновлення верхнього зубного ряду зі збільшенням вертикального оклюзійного співвідношення і поліпшенням естетичного результату.
Планується встановити мостоподібний протез із шести елементів з опорою на зуби 13-23, коронки — на зубах 24, 25, 14, 15 і оклюзійні накладки на зуби 16, 17, 26, 27. Що ж до ясенної естетики, слід зробити невелику гінгівектомію, щоб поліпшити вигляд плоскої пришийкової зони зуба 21. Приясенний профіль зубів 22 і 12 слід формувати дуже ретельно, щоб він мав ідеальний вигляд.
Вигляд з ріжучого краю демонструє, що ділянка в зоні двох бічних різців увігнута. Виправити це можна за допомогою пародонтологічної пластичної операції.
Моделювання і тимчасові конструкції
Зроблено воскове моделювання відновленого зубного ряду з новим дизайном пришийкових зон.Вилучено старі реставрації, і виконано повторне препарування зубів та контурування ясен.Відтиск знято в двоетапній техніці putty-wash з використанням матеріалів light body і putty (Honigum Mixstar Heavy, Honigum Light, DMG, м. Гамбург).Для швидкого виготовлення тимчасових конструкцій за восковим моделюванням виготовлено силіконовий ключ (Honigum Putty Soft і Homigum Light, DMG). Цей ключ був підрізаний у пришийковій зоні, щоб можна було легко помітити й видалити зайвий композит і виготовити тимчасову конструкцію протягом 5 хвилин.
Тимчасові реставрації LuxaCrown і підготовка до операції
У цьому випадку для виготовлення максимально естетичних тимчасових реставрацій було використано матеріал нового покоління LuxaCrown DMG. Цей новий композит набагато міцніший, ніж усі інші матеріали, що випускаються у шприцах, і має високу стійкість до стирання, зокрема при бруксизмі. З нього можна виготовляти напівпостійні реставрації, які будуть експлуатуватися протягом тривалого часу, у випадках, коли потрібне значне збільшення висоти прикусу (понад 5 мм у передній зоні).Через три місяці завдяки дуже простим процедурам полірування, оптичним властивостям і стабільності матеріалу текстура поверхні має гарний вигляд. Якісне полірування запобігає формуванню біоплівки і нальоту. Через недостатній об’єм ясен обидва бічні різці занадто випуклі у пришийковій зоні, щоб це компенсувати. Але цей ґандж буде виправлено при установленні керамічної реставрації.Після видалення тимчасових реставрацій можна помітити, що тканини ясен здорові і кератинізовані, і це сприяє гарному прогнозу установлення сполучнотканинного трансплантата.Деепітелізований сполучнотканинний трансплантат взято в техніці Zuchelli з піднебіння біля верхніх молярів. Потім один великий трансплантат розрізали на дві частини за розмірами акцепторних ділянок, щоб ними усунути дефект у вестибулярній зоні. На альвеолярному гребені зроблено лише один простий надріз, щоб не утворився рубець. Сполучну тканину ввели під ясна — у простір, завчасно підготований за допомогою мікрохірургічних інструментів. Після створення м’якотканинного об’єму з обох боків перевіряють посадку реставрації, щоб переконатися, що обидва бічні різці ідеально виступають і добре притискують ясна. Після перевірки посадки керамічний мостоподібний протез фіксується модифікованим склоіономерним композитним цементом.
Результат лікування
Після фіксації керамічної реставрації було накладено підвісні шви, щоб вони підтягували сполучнотканинний трансплантат і поверхневу оболонку в напрямку коронки.Відразу після завершення операції можна було помітити ефект збільшення об’єму ясен внаслідок введення сполучнотканинного трансплантата, який значно поліпшив зовнішній вигляд. Отже, можна відразу створювати ідеальну бажану форму зубів, заплановану на восковому моделюванні, а потім клінічну ситуацію адаптувати до неї. Загоєння ясен залежатиме від форми зубів. Тому ми вважаємо, що проведення пластичної операції одночасно з установленням кінцевої реставрації позитивно впливає на результат лікування.Окрема подяка керамістові Wilfrid Pertot (м. Марсель), який зі мною співпрацює.Вигляд збоку з ідеальним ясенним профілем. Процес загоєння відбувався у відповідності з формою країв керамічної реставрації.Вигляд з іншого боку з ідеальним ясенним профілем і таким самим зубоясенним переходом.Вигляд з ріжучого краю з достатнім об’ємом твердих і м’яких тканин.
Висновки
Із цієї статті випливає, що будь-яке естетичне лікування цілковито залежить від попереднього моделювання. Як бачимо, техніка виготовлення mock-up надає багато переваг:
візуалізація кінцевого результату (естетична і функціональна);
прогнозований рівень видалення тканин з фронтального та оклюзійного боків для установлення вінірів;
просте і швидке виготовлення тимчасових реставрацій.
Література
Koubi S., Gurel G., Margossian P., Massihi R., Tassery H. A. Simplified Approach for Restoration of Worn Dentition Using the Full Mock-up Concept: Clinical Case Reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018 Mar/Apr; 38(2): 189–197.
Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent. 2003; 15(1): 17–24.
Magne P., Magne M. Use of additive wax-up and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent. 2008; 1(1): 10–19.
Vailati F., Belser U. Classification and treatment of anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Dec; 30(6): 559–571.
