Причини розвитку дисколориту зубів

Дисколорит зубів – досить поширена і багатофакторна за природою патологія, яка є актуальною проблемою стоматології у зв’язку з недосконалістю існуючих методів лікування. Відбілювання зубів як один з малоінвазивних способів поліпшення естетики особливо приваблює лікарів-стоматологів та їхніх пацієнтів. У статті розглядаються причини зміни природного кольору зубів, ідеться про види і причини виникнення і варіанти лікування дисколоритів зубів.

У сучасному світі зовнішній вигляд зубів має велике значення. Красиві білі зуби – це не лише ознака гарного здоров’я, а й елемент культури, символ доброжитку й успіху. Для багатьох пацієнтів колір зубів визначає естетику усмішки більшою мірою, ніж їх розташування в зубній дузі.

Індивідуальний природний колір зубів головним чином визначається дентином, але на нього впливають колір, прозорість, товщина і ступінь мінералізації емалі. Блакитний або рожевий відтінок емалі доповнює колір підлеглого дентину, який може варіювати від жовтого до коричневого. Так формуються різні колірні варіанти норми. Будь-які зміни в дентині й емалі під час формування, розвитку і після прорізування зуба можуть викликати зміни у світлопровідних властивостях, а відтак зміну кольору зубів.

У наш час велика увага надається естетичним аспектам стоматологічної допомоги, і у зв’язку з цим широко розповсюджене відновлення природного кольору зубів і їх освітлення за допомогою різних відбілюючих засобів, вибір яких визначається передусім станом емалі, дентину, площею та інтенсивністю дисколориту зубів (термін ввів у літературу М. І. Грошиков, 1985).

Оптимальний колір, опалесценція і блиск зубів у зоні усмішки — важливі складові стоматологічного здоров’я, естетичного вигляду, психологічної рівноваги і соціального функціонування сучасної людини, значущий стоматологічний критерій якості життя. У різні часи і в різних народів було своє уявлення про красу. Історично естетичний аспект завжди хвилював людей, але тільки в останнє десятиліття з’явився термін «дизайн усмішки». Визначилася категорія пацієнтів, що мають психологічні проблеми, які вони намагаються вирішити шляхом зміни свого зовнішнього вигляду. Пацієнти зацікавлені в лікуванні, яке не лише забезпечує усунення дефектів і відновлення втрачених функцій їхніх зубів, але при цьому ще й зберігає або поліпшує естетичний результат. Досягнення сучасної науки і розвиток нових технологій дозволили розширити арсенал консервативних методів естетичного стоматологічного лікування.

n/n	Причина дисколориту	Патогенез дисколориту	Колір дисколориту
I. Стоматологічні причини
I.1. Дентальні причини
I.1.А.	Порушення індивідуальної раціональної гігієни ротової порожнини (зубні відкладення)
I.1.В.	Хронічна травма зубів (в тому числі шкідливі звички)
I.1.С.	Різні причини: – мікродентія, – діастеми, треми, – невиражена анатомічна форма зубів, – мікротріщини, – підвищене стирання зубів
I.2. Порушення стоматологічних маніпуляцій
I.2.А.	Порушення правил ендодонтичного лікування	При порушенні ендодонтичного лікування в кореневих каналах залишаються патогенні мікроорганізми, продуктами життєдіяльності яких є сульфідні сполуки. Вони здатні дифундувати через просвіти дентинних канальців і змінювати колір твердих тканин зубів	темно-сірий або синюватий відтінок
	Забарвлення девітальних зубів може спостерігатися при використанні різних пломбувальних матеріалів, що застосовуються для обробки і обтурації кореневих каналів
		Після пломбування кореневих каналів форфенаном, парацином, форедентом	рожевий колір
		Метод сріблення	здатний викликати сіре або темно-сіре забарвлювання
		Використання йодоформвмісних паст	пожовтіння коронки
I.2.В.	Порушення правил пломбування	Порушення крайового прилягання пломб сприяє проникненню мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності, а також різних барвників з ротової порожнини у тверді тканини зуба з наступною зміною їх кольору
I.2.C.	Некроз пульпи мікробного і травматичного генезу	Девіталізація пульпи порушує трофіку зуба або викликає брак мінеральних і органічних компонентів, призводить до зміни оптичної щільності зубних тканин з подальшою зміною кольору зубів
		Унаслідок травматичного пошкодження зубів або дії надмірних неконтрольованих навантажень на пародонт в умовах проведення ортодонтичних заходів з навантаженням можуть відбуватися розриви кровоносних судин з крововиливом у пульпу із забарвлюванням твердих тканин зубів у рожевий або червоний колір. У цьому випадку механізм дисколоритів зубів пояснюється внутрішньопульпарним крововиливом, що супроводжується гемолізом еритроцитів і вивільненням гемоглобіну, залізо якого вступає у взаємодію із сірководнем з утворенням сульфіду заліза, який врешті-решт і надає зубам характерного забарвлення
II. Лікарські речовини, що викликають зміну твердих тканин зубів
II.1.	Зміна кольору зубів	Антибіотики – Тетрациклін (Доксициклін, Кліацил, Рондоміцин). Стимулятори гемопоезу (Феронат)
II.2.	Порушення будови зуба	Антибіотики (Рондоміцин)
II.3.	Флюороз	Коректори метаболізму кісткової і хрящової тканини (Тридин)
III. Погана екологія і деякі професійні шкідливості
III.1.	Пари йоду або брому		забарвлюють шийки зубів у жовтий колір
III.2.	Хронічне отруєння свинцем, ртуттю і сулемою		дифузно забарвлює від яскраво-жовтого до темно-коричневого або від світло-сірого до чорного відтінку
III.3.	Інтоксикації вугільним пилом		червонуватий відтінок
III.4.	Висока концентрація заліза в питній воді		забарвлює зуби в синюватий відтінок
III.5.	Робота в кадмієвих цехах металургійних заводів з обробки кольорових металів		облямівка пришийкової зони в золотистий колір
III.6.	Латунь і мідь		золотисто-коричневе або зелене забарвлювання зубів
III.7.	Робота з металами – марганцем, залізом, нікелем		коричнево-чорний колір
IV. Системні захворювання
IV.1.	Еритробластоз	Гемолітична трансплацентарної передачі анемія виникає внаслідок передачі материнських антитіл на тлі несумісності крові матері і плоду за Rh-фактором або за групами крові системи АВО, а також за рідкісними факторами крові
IV.2.	Вроджені захворювання біліарної системи	В результаті гемолізу еритроцитів утворюється непрямий білірубін, який здатний відкладатися у твердих тканинах і забарвлює останні в різні кольори	від жовтого до чорного
V. Спадкові і генетично зумовлені захворювання
V.1.	Недосконалий амелогенез (форма гіпоплазії емалі)	Являє собою домінантно-спадкову ознаку	від сіро-жовтого до темно-коричневого і стоншення емалі, а іноді й часткова відсутність останньої
V.2.	Недосконалий дентиногенез («спадкова опалесценція дентину»)		характерне забарвлення у поєднанні з морфологічними аномаліями дентину
V.3.	Порфірія	В результаті відсутності або зниження активності ферменту, що бере участь у біосинтезі гемоглобіну, відбувається накопичення в крові у великих кількостях порфіринів, які, депонуючись у твердих тканинах зубів, надають їм специфічного забарвлення	специфічний червонуватий колір
V.4.	Ектодермальна дисплазія
V.5.	Дисплазія Стептона-Капдепона
V.6.	Гіпофосфатазія

Колір зубів – один з найважливіших критеріїв естетики усмішки. Однак, за результатами сучасних досліджень, близько 30% пацієнтів не задоволені відтінком своїх зубів. Саме тому однією з найпоширеніших консервативних процедур в естетичній стоматології є відбілювання зубів.

Сучасний розвиток стоматології знаменується появою нових технологій і пломбувальних матеріалів для реставрації твердих тканин зубів, що в поєднанні з методиками відбілювання зубів і їх контурування дозволяє досягти гарних результатів естетичного лікування. Колір зубів може бути поліпшений низкою методів, як клінічних (професійне чищення зубів, кабінетне відбілювання), так і домашніх (застосування полірувальних, ремінералізуючих і пероксидовмісних гігієнічних засобів).

Дисколорит зубів – досить поширена і багатофакторна за природою патологія, яка є актуальною проблемою стоматології у зв’язку з недосконалістю існуючих методів лікування.

Професійне відбілювання зубів розглядається як основа багатьох лікувально-реабілітаційних програм при стійких дисколоритах. Однак високі естетичні результати висококонцентрованого перекисного відбілювання часто поєднуються з ефектами ушкоджуючої дії на тверді тканини зуба і пародонт, що значно знижує якість проведеного лікування.

Карієс зубів – основна причина неестетичної пігментації (Feinman і співавт., 1991). Зміна кольору може відбуватися за рахунок як внутрішньої пігментації каріозної порожнини, так і поверхневих змін (каріозна пляма білого або коричневого забарвлення). Каріозні порожнини перед реставрацією повинні бути ретельно очищені, проте в деяких випадках інфільтрація пігментами може незворотно охоплювати дентин і емаль.

Зміна кольору зуба може виникнути внаслідок травми або інфекційного ураження пульпи. Гостра травма, рідше хронічна (наприклад, при ортодонтичному лікуванні) призводить до ушкодження судин пульпи.

Крововилив викликає проникнення крові в дентинні канальці, де вона виділяє гемоглобін. Розпадаючись, гемоглобін вивільняє іони Fe²⁺, які, поєднуючись з киснем, утворюють оксид заліза. Іноді оксиди з’єднуються із сіркою, утворюючи темно-сірий сульфід заліза. У разі, якщо зуб зберігає життєздатність, можуть з’являтися сірі або помаранчеві відтінки (останні пов’язані з вторинним дентином). Значний крововилив змінює забарвлення зуба від червонуватого до рожевого й оранжевого. Подальший некроз тканин пульпи і з’єднання заліза дають коричневе, блакитне і, нарешті, сіре забарвлювання.

Неліковані зуби з пульпою, яка втратила життєздатність внаслідок інфекції (некроз пульпи, апікальний періодонтит), можуть значно змінювати колір у сіро-коричневих тонах.

Часто причиною забарвлювання одного зуба є ятрогенний фактор. Для уникнення цієї проблеми при ендодонтичному лікуванні потрібно дотримуватися таких правил:

• слід видаляти піднутрення даху порожнини зуба і всю коронкову пульпу. Особливо актуально це для центральних різців верхньої щелепи, у яких ближче до ріжучого краю або в бічних ділянках порожнини зуба залишається пульпа, продукти розпаду якої забарвлюють зуб;
• реставрацію зуба після ендодонтичного лікування слід робити в наступне відвідування;
• матеріали для пломбування кореневого каналу зуба повинні бути в межах каналу, його устя має бути розкрите (очищене від силера і гутаперчі) і надійно загерметизоване. Для фронтальних зубів внутрішньоканальний пломбувальний матеріал повинен проектуватися на рівні ясен або ближче до верхівки кореня.

Недотримання перерахованих вище правил – найчастіша причина забарвлювання депульпованих зубів. Незатверділий силер у кореневому каналі унеможливлює адгезію реставраційного або прокладкового матеріалу в порожнині зуба. Як правило, ситуацію ускладнює погано обрізана, обвуглена гутаперча, яка утворює після реставрації вільні простори, в яких активно розвивається інфекція. Причиною таких помилок, у кращому випадку, є забарвлений зуб, однак нерідко апікальний періодонтит розвивається через поширення інфекції з порожнини зуба кореневим каналом.

До забарвлювання зуба може призвести використання деяких силерів для кореневих каналів, таких як резорцин-формалінова паста, паст, що мають у складі йодоформ, «Endomethasone» (не «Endomethasone ivory»), особливо якщо ці речовини залишені в порожнині зуба. Застосування срібних штифтів може викликати чорне забарвлення внаслідок окислення. Найчастіше уражається корінь зуба.

Використання як реставраційного матеріалу амальгами може викликати пігментацію дентину і надавати зубу блакитно-сірого відтінку.

У деяких випадках, внаслідок іонного переміщення або корозії, може змінюватися колір слизової оболонки, що оточує зуб.

Порушення формування твердих тканин одного зуба зі зміною кольору, як правило, є наслідком інфекційного впливу ураження тимчасового зуба.

Зміна кольору групи або всіх зубів пацієнта може бути пов’язана як з внутрішнім, так і з зовнішнім забарвлюванням.

Внутрішнє забарвлювання групи або всіх зубів викликається впливом на організм різних патологічних факторів. Залежно від часу їх впливу зміна кольору буває (B. Touati і співавт., 2004):

• спадкова (неповноцінний амелогенез або дентиногенез);
• пренатальна (гіпоплазія емалі);
• постнатальна (флюороз, уживання препаратів (тетрациклін)).

Частіше ці види забарвлювання уражають емаль і дентин. Виразність змін кольору залежить від ступеня тяжкості названих захворювань.

Забарвлювання кількох або всіх зубів може бути викликане місцевими факторами ротової порожнини. Зовнішнє забарвлювання зубів є причиною накопичення на їх поверхні пігментованого твердого зубного нальоту.

Ця проблема вирішується за допомогою професійної гігієни – механічного очищення зубів, поліруванням ультразвуковими або ручними скейлерами, піскоструминними апаратами. Ще більшу ефективність у разі зовнішнього забарвлювання демонструє методика мікроабразії.

Разом з тим існує можливість проникнення кольорових пігментів (хромофорів) у структуру зуба, тобто забарвлювання стає внутрішнім. Особливо цьому сприяють дефекти, стирання зубів з оголенням дентину. Крім того, органічні елементи міжпризматичних просторів емалі здатні взаємодіяти з гідроксил- і аміногрупами барвників. З’єднання пігментів з іонами кальцію зубних тканин утворює нові молекули, які відрізняються розмірами і дають інший оптичний ефект. Наприклад, пігмент кверцитин, що міститься в чаї, має п’ять гідроксильних груп, які утворюють стабільне прикріплення до міжпризматичних органічних речовин. У цьому випадку механічне очищення зуба недостатньо ефективне, для усунення такого забарвлювання потрібне хімічне відбілювання.

Джерелами пігментації є:

• усі види тютюну (цигарки, люльки, жувальний тютюн);
• напої і їжа з натуральними або штучними барвниками (кава, чай, червоне вино, чорниця, ожина, соєвий соус і т. п.);
• місцева дія лікарських засобів (хлоргексидин);
• хромогенні бактерії, які викликають зелене, коричневе або чорне забарвлення (найчастіше у пришийковій зоні у дітей);
• оксиди металів виявляють значну екзо- і ендогенну фарбувальну активність (хронічне отруєння ртуттю, сулемою, свинцем).

Вікова зміна кольору зубів – наочний приклад комбінованого впливу різних причин. Вона викликається фізіологічною зміною структури зуба плюс хімічними і механічними факторами тривалої дії. Вікові зміни заторкують усю структуру зуба. Емаль стоншується, місцями до повного зникнення, стає менш прозорою. Порожнина зуба зменшується в розмірі, дентин зазнає змін. У твердих тканинах зуба відносно збільшується вміст неорганічних речовин, у пульпі – волокнистих структур.

Оголення дентину, численні тріщини емалі, рецесія ясен, тривалий вплив харчових пігментів, тютюну, вживання ліків сприяють зміні всіх параметрів оптичних властивостей зубів. Може змінюватися колірний тон зуба (наприклад, з «А» на «D» або «C»), збільшуватися інтенсивність кольору (наприклад, з «А3» до «А4»), зменшуватися яскравість. Прозорість фронтальних зубів збільшується за рахунок стирання та мінералізації тканин зуба.

Індекси відбілювання зубів

1. Індекс плям Lobene – Lobene Stain Index

Оцінка відбілювання зубів/видалення плям провадилася для всіх досліджень із застосуванням індексу плям Lobene. Цей індекс заснований на підрахунку двох параметрів відбілювання зубів/видалення плям: інтенсивності плям і площі плями. Нижче подано зведення методології підрахунку балів.

Бали	Критерії
0	Немає плям
1	Світло-жовтий — інтенсивність кольору зубів
2	Помірна плямо-коричнева інтенсивність кольору зубів
3	Важка пляма — темно-коричнева/чорна інтенсивність кольору зубів

Бали	Критерії
0	Не виявлено плям
1	Пляма до третини поверхні зуба
2	Пляма до двох третин поверхні зуба
3	Пляма більша, ніж дві третини поверхні зуба

2. Новий комплексний пародонтальний індекс відбілювання (НКПІВ, Флейшер Г. М., 2017)

Цей індекс запропонований на підставі комплексного пародонтального індексу ММСІ (1987). Оцінка робиться після процедури відбілювання зубів при дисколориті.

Методика визначення: за допомогою стандартних стоматологічних інструментів виявляють зубний наліт, зубний камінь, кровоточивість зубоясенного жолобка, пародонтальні кишені, рухливість зуба незалежно від ступеня вираженості зазначених ознак. Досліджують такі зуби:

15 (14)	11	25 (24)
45 (44)	31	35 (34)

Виражають у балах:

Бали	Критерії
0	патологічних змін не виявлено
1	наявність зубного нальоту
2	кровоточивість
3	наявність зубного каменю
4	наявність пародонтальної кишені
5	рухливість зуба

За наявності кількох ознак у зуба реєструють показник, який має найбільший бал.

Індекс НКПІВ обчислюють за формулою: сума балів усіх обстежуваних зубів, поділена на n, де n – число обстежуваних зубів.

Оцінка результатів

Бали	Характеристика
0,1–1,0	ризик захворювання
1,1–2,0	легкий ступінь захворювання
2,1–3,5	середній ступінь захворювання
понад 3,5	тяжкий ступінь захворювання

3. Кольорограма (Флейшер Г. М., 2014)

Гігієнічний індекс інтенсивності відбілювання та гігієнічний індекс поширеності відбілювання, де 20 – кількість обстежуваних зубів; N – кількість обстежених.

Висновки

Методів корекції зміни кольору зуба багато. Відбілювання зубів як неінвазивний спосіб поліпшення естетики особливо «приваблює» лікарів-стоматологів та їхніх пацієнтів. Сучасні системи відбілювання засновані на використанні препаратів перекису водню або перекису карбаміду в поєднанні з активуючими факторами. Відбілюючі речовини застосовують зовнішньо або поміщають всередину порожнини зуба при відбілюванні депульпованих зубів. В обох випадках прагнуть відбілити хромогени всередині дентину, таким чином змінюючи основний колір зуба. Відбілювання дозволяє максимально зберегти тканини зуба з гарними естетичними показниками. Багатовікову історію цього актуального напрямку в стоматології доповнили інновації останніх років. Однак багато питань потребують подальшого вивчення.

Завдяки сучасним технологіям сьогодні можна з мінімальним операційним втручанням поліпшувати стан здоров’я і зовнішній вигляд пацієнта. Більшість стоматологічних процедур, які раніше вважалися в основному косметичними, нині дозволяють виконувати великі реконструктивні обсяги протезування зубів без зайвого втручання в тверді і м’які тканини ротової порожнини.

Г. Флейшер – дворазовий рекордсмен Світової книги рекордів Гіннеса як володар найбільшої колекції різних зубних щіток (1320 штук) і найбільшої колекції предметів гігієни ротової порожнини (3000).