Пряма реставрація в реконструкції усмішки: поєднання нових технологій і майстерності

Вступ

Реставраційна стоматологія вступила у фазу глибокого концептуального поділу на два табори: традиційний, де всі етапи реставрації розраховує і виконує людина, і сучасний, що заснований на використанні нових технологій на всіх етапах відновного лікування і значно обмежує мануальний внесок стоматолога. Однак навіть найпрогресивніші стоматологи, які використовують сучасні підходи в лікуванні, визнають, що жодна сучасна технологія не може конкурувати з мануальною майстерністю та інтелектом людини. У той же час і найбільш консервативні лікарі визнають, що цифрова стоматологія в майбутньому може підняти рівень масової стоматології. Яка точка зору правильна? Можливо, істина посередині!

Пряма реставрація у вільній техніці також може розглядатися з різних точок зору. Одні вважають, що ця методика незабаром буде забута і замінена CAD/CAM системою та виготовленням реставрацій за допомогою 3D-друку. Або, навпаки, ще більше вдосконалена з використанням деяких нових цифрових технологій для поліпшення результатів і спрощення підходу, що викликано економічною кризою і прагненням до ультраконсервативного лікування в усьому світі. Останній варіант далеко не найреалістичніший, оскільки багато реставрацій не можуть бути створені лише завдяки новим технологіям через обмеження геометрії порожнини чи дизайну реставрації, значну складність і вимоги до підготовки або через недосконалість CAD/CAM технологій і систем 3D-друку за безконтрольного їх застосування.

Метою цієї статті є обговорення та ілюстрування існуючих і майбутніх показань і протоколів застосування прямої реставрації як шляху поєднання класичної і сучасної стоматології.

Загальні положення та показання до прямої реставрації

Використання композиту, найімовірніше, продовжить своє існування, і можливо, навіть буде розвиватися в майбутньому десятиріччі. Насправді жоден 3D-друк чи будь-яка очікувана технологія не дозволять найближчим часом робити інтраоральне виготовлення високоестетичних і міцних реставрацій простим, ефективним і економічним способом. У разі екстраорального виготовлення реставрацій є потреба у створенні конічної форми порожнини або в певному дизайні препарування, що у свою чергу також призводить до небажаних складнощів і матеріальних затрат. З огляду на це, застосування прямих реставрацій має унікальні переваги і показання, викладені нижче:^4,5,7,9

• Реставрації класів III-V.
• Обмежена або помірна корекція форми (форма зуба, пропорції і розміри зуба), особливо в постортодонтичних випадках.
• Естетичне поліпшення у пацієнтів молодого віку.
• Закриття діастеми і чорних трикутників.
• Виготовлення вінірів на передні і бічні зуби (якщо дисколорит незначний).
• З метою запобігання стиранню зубів.

Переваг прямої техніки досить багато, включаючи збереження зубних тканин, застосування у пацієнтів молодого віку (оборотність лікування), тривалість роботи і нижчу вартість (на відміну від непрямих або CAD/CAM-реставрацій), із забезпеченням задовільної довговічності.^3,10,11 Однак існують деякі обмеження, пов'язані з досвідом лікаря, концепцією відтінків і пошарової техніки внесення композиту (деякі системи все ще занадто складні і недостатньо надійні з точки зору естетичного/відтінкового результату) і застосуванням детальних протоколів, незважаючи на те, що останній пункт, чесно кажучи, досить відносний. Пряма композитна реставрація має лише кілька обмежень, таких як девітальні зуби чи дуже об'ємні каріозні порожнини, для яких кращі коронки або адгезивні керамічні реставрації з розширеними межами. Між імовірними показаннями до прямої чи непрямої реставрації рішення в деяких випадках лежать у «нейтральній зоні», і вибір методу лікування ґрунтується на уподобаннях оператора, не базуючись на якихось переконливих показаннях.

Концепція відтінків і шарів

У цілому пошарова концепція еволюціонувала від примітивного підходу до імітації природної анатомії зуба та його оптичних властивостей до надійніших протоколів, що передбачають відповідність кольору зуба і його багатьом вимірам. Насправді інтеграція «кольору», що сприймається пацієнтами, передбачає правильні відтінок, опаковість, опалесценцію та флуоресценцію щодо оптичних властивостей, а також блиск поверхні і віддзеркалення світла (в основному пов'язані з мікротекстурою реставрації). Оптимальний результат з точки зору естетичної інтеграції на сьогодні можливий, хоча його рідко буде досягнуто без належного вибору матеріалу і відповідної пошарової техніки, які значною мірою залежать від конкретного продукту.

Зазвичай ми класифікуємо композитні системи за кількістю рекомендованих шарів, а також за деякими окремими оптичними властивостями, які дозволяють чіткіше диференціювати бренди виробників. Паралельно з цим були значно вдосконалені технології наповнення композитів, і у лікаря-практика з'явилися, наприклад, універсальні матеріали (супердрібнозернисті гібриди або гомогенні наногібриди), які можуть використовуватися і для бічних реставрацій завдяки їх чудовим механічним властивостями та зносостійкості, а також естетичні чи специфічні формули композитів (зі сферичною або змішаною формою частинок наповнювача), призначені для застосування головним чином у передніх зубах через нижчі механічні характеристики. Ми сьогодні надаємо перевагу універсальним композитам з точки зору технології матеріалів та біламінарної техніки застосування, яка вважається простою, надійною і в той же час високоестетичною.

Використання натурального зуба як моделі для відновлення зуба композитними матеріалами вдосконалило концепцію підбору відтінків і пошарового нанесення матеріалу (концепція натуральних шарів — КНШ), яка ґрунтується на методі імітації природних структур зуба. Це було результатом всебічного вивчення топографії та оптичних властивостей дентину й емалі, визначення варіацій у зміні тканин зуба з віком і їх функціональної зрілості. Результати схожих досліджень логічно описали нову концепцію.^2,6,8

Спектрофотометричні вимірювання (трифакторне вимірювання кольору за системою L*а*b* і ступеня опаковості) природних зубів, що належать до різних еталонів системи VITA, привели до висновку, що слід утриматися від використання певних відтінків дентину в прямій техніці через те, що емаль впливатиме на яскравість і ступінь опаковості реставрації та її колір. Таким же чином обмежена природна опаковість дентину в межах його різної насиченості не підтримувала концепцію використання дентину різного ступеня опаковості (прозорого, середньої опаковості чи опакового). Потім народилася нова концепція, що дозволяє імітувати практично всі стандартні еталони системи VITA, використовуючи правильну комбінацію універсальних відтінків дентину з одним рівнем опаковості, з широким колірним діапазоном, що виходять за межі системи Vita Classic, та мультивідтінкових/мультипрозорих емалей (типовими представниками цих матеріалів у період їх створення є Miris і Miris2 (Coltene/Whaledent), Ceram-X DUO (Dentsply), Enamel HFO Plus і Hri (Micerium), а також Inspiro (Edelweiss DR).

Специфічні характеристики в концепції натуральних шарів

Таким чином, у композитній системі концепції натуральних шарів специфічні оптичні властивості дентину представлені одним тоном, однією опаковістю і розширеним колірним діапазоном. Для емалі потрібні три особливих типи емалевих матеріалів: для імітації натуральної молодої емалі — білий відтінок і низька прозорість, для зрілої емалі — нейтральний відтінок і середня прозорість, а для емалі у значному віці — жовтий відтінок і вища прозорість, зі збереженням натуральної опалесценції у всіх 3-х зазначених вище основних типів емалі. Різні рівні прозорості доповнені різними барвниками, утворюючи багатоколірну/мультипрозору систему, яка імітує більшість варіацій натуральної емалі.

Спеціальні ефекти

Для зубів з багатшою кольоровою композицією (виражений опалесцентний ефект гало, видимі дентинні мамелони, опакові включення емалі і т. д.) у деяких системах концепції натуральних шарів доступні спеціальні ефект-відтінки текучої консистенції для розширення естетичних можливостей і спеціальних ефектів (типовий бренд — Inspiro, Edelweiss DR).

Клінічний випадок

Пацієнтка 16 років звернулася зі скаргами на естетичну проблему після ортодонтичного лікування із закриттям проміжків через відсутність латеральних різців. Функціонально-естетичний аналіз виявив нерівномірний розподіл зубів і ширини міжзубних проміжків (фото 2 а, б). Детальніший аналіз усмішки показав наявність надлишкового вільного простору дистально від верхнього правого латерального різця і мезіально від верхнього лівого різця, пов'язаного зі значною діастемою. Моделювання закриття проміжку реставрацією підтвердило потребу додаткової ортодонтичної корекції; пізніше було прийнято рішення використати систему Invisalign для досягнення ліпшого співвідношення до реставрації. Після того, як було отримано кращий розподіл простору (фото 5), проведено новий аналіз для оцінки потенційного естетичного результату для поліпшення усмішки з використанням прямої реставрації у безпрепарувальній техніці (фото 6). Поліпшена конфігурація після використання Invisalign підтвердила можливість отримати кращий дизайн усмішки, незважаючи на те, що мезіальне переміщення 4-х різців не дозволило повністю усунути надлишок простору, що залишився.

Препарування поверхонь обмежили лише піскоструминною обробкою після встановлення рабердаму, яке є важливим етапом перед адгезивними процедурами. Для закриття діастеми використовувалися секційні матриці (система Adapt, KerrHawe), форма яких допомагає відтворити природну опуклість проксимальних поверхонь. Була застосована двошарова техніка відновлення в концепції натуральних шарів (фото 7) з використанням відтінку дентину (Body i2, Inspiro) і одного відтінку емалі (Skin White, Inspiro).

Було додано невеликі додаткові порції ефект-відтінків (Azur і Ice, Inspiro) з метою імітації хроматичних деталей і посилення ореолу опалесценції в зоні ріжучого краю. Фінішна обробка і полірування виконані з використанням традиційних дисків та фінішних алмазних борів (40 мікрон) для створення первинної анатомії і комбінації двох силіконових головок для полірування та додання блиску (Identoflex Minipoint і Hi-Luster, KerrHawe) (фото 8-10).

При динамічному спостереженні через 1,5 року (фото 11) було виявлено задовільний стан реставрацій, без будь-яких змін форми чи поверхні, а також здорові м'які тканини і відсутність крайового забарвлювання, що підтверджує правильність обраного варіанту лікування.

Висновки

Як уже було сказано, застосування композиту у вільній техніці буде ще довго існувати і розвиватися, оскільки ще не придумали нових методик, які можуть конкурувати з простотою і ефективністю цього методу. Фактично, з одного боку, тривимірний внутрішньоротовий друк композитних високонаповнених реставрацій навряд чи буде можливий найближчим часом з огляду на особливу в'язкість матеріалу, з другого ж боку, для позаротового виготовлення знадобився б конічний неконсервативний дизайн порожнини. Коротше кажучи, на сьогодні немає інноваційних технологій, які могли б замінити пряму реставрацію. Дуже складно досягти оптимальної форми, конфігурації усмішки і кольору реставрації, для цього потрібне поліпшення наявних клінічних протоколів, що дозволить отримати високоестетичні і передбачувані результати з використанням прямої реставрації.

Саме тут нові цифрові технології можуть бути корисні з точки зору цифрової діагностики (Digital Smile Design)¹ і 3D-надрукованого мокапу для полегшення планування лікування, зменшення клінічних ускладнень і, як наслідок, його успішного проведення. Наступним ключовим моментом у забезпеченні надійності плану лікування є використання високоефективного і простого підходу до пошарового внесення композиту, використовуваного в концепції натуральних шарів. Два останніх нововведення є ключем до успіху в прямій реставрації для сучасного стоматолога, досвідченого чи не дуже.

Література

1. Coachman C., Paravina R. Digitally Enhanced Esthetic Dentistry — From Treatment Planning to Quality Control. J Esthet Restor Dent. 2016 Suppl 1: S3-4.
2. Cook W. D., McAree D. C. Optical properties of esthetic restorative materials and natural dentition. J Biomat Mat Res 1985;19:469-488.
3. Demarco F., Collaresa K., Coelho-de-Souza F., Correaa M., Cencia M. S., Moraesa R., Opdam N. Anterior composite restorations: A systematic review on long-term survival and reasons for failure. Dental Materials 2015;31:1214-1224.
4. Dietschi D. Free-hand composite resin restorations: a key to anterior aesthetics. Pract Periodont & Aaesthetic Dent 1995;7:15-25.
5. Dietschi D. Free-hand bonding in esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion. J Esthet Dent 1997;9:156-164.
6. Dietschi D., Ardu S., Krejci I. Exploring the layering concepts for anterior teeth. In Roulet JF and Degrange M, Editors: Adhesion — The silent revolution in Dentistry. Berlin, Quintessence Publishing, 2000:235-251.
7. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent 2001;3:71-80.
8. Dietschi D., Ardu S., Krejci I. A new shading concept based on natural tooth color applied to direct composite restorations. Quintessence Int 2006;37:91-102.
9. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent 2001;3:71-80.
10. Heintze S., Valentin R., Hickel R. Clinical effectiveness of direct anterior restorations — A meta-analysis. Dental Materials 2015;31:481-495.
11. Hickel R., Manhart J. Longevity of restorations in posterior teeth and reasons for failure. J Adhes Dent 2001;3:45-64.
12. Dietschi D., Fahl N. Shading concepts and layering techniques to master direct anterior composite restorations: an update. Br Dent J. 2016 16;221:765-771.