Стандартні коронки у практиці дитячого стоматолога

Актуальне завдання при лікуванні тимчасових і постійних зубів у дитячому віці – забезпечення герметичної реставрації, відновлення форми і функціональної цілісності зубів і зубних рядів, що запобігає виникненню зубощелепних деформацій. Утруднене спілкування з дітьми раннього віку часто не дозволяє вести тривале лікування, тому вибір методу реставрації повинен ґрунтуватися на одноразовому втручанні, що не вимагає повторного візиту. Тому в цій статті ми розглянемо спосіб відновлення тимчасових зубів за допомогою металевих коронок.

Нині стоматологи використовують п’ять основних типів коронок для дітей: стандартні сталеві коронки (ССК), strip-коронки, полікарбонатні, коронки з облицюванням і цирконієві. Кожен з цих типів має свої переваги і недоліки, які зумовлюють їх вибір для різного застосування. Деякі з найважливіших факторів, що враховуються стоматологами при виборі типу коронки, – це довговічність, естетичність, зносостійкість, адаптивність, тривалість фіксації, алергенність і вартість.

• Strip-коронки, або целулоїдні ковпачки – прозорі пластикові форми, в які вноситься пломбувальний матеріал. Вони забезпечують естетичне відновлення, але схильні до руйнування. Оскільки композит всередині strip-коронок повинен прилипати до дентину та емалі, цей вид відновлення дуже чутливий до крововиливів і вологи.
• Металеві коронки з облицюванням поєднують довговічність коронки з неіржавіючої сталі та естетику за рахунок облицювання на вестибулярній поверхні. Цей вид не чутливий до вологи, але вимагає більшого препарування структури зуба. Також деякі автори відзначають можливість відколу облицювання при навантаженні на зуб.
• Полікарбонатні коронки виготовлені з акрилової або полікарбонатної смоли і зцементовані самосклеювальною смолою. Забезпечують естетичне відновлення кольору зуба при низьких затратах. Полікарбонатні коронки бувають одного універсального відтінку, вони дешевші, ніж інші типи коронок. Однак і вони з часом зношуються і більш схильні до переломів.
• Суцільнокерамічні або цирконієві коронки забезпечують кращий естетичний ефект, їх можна використовувати для передніх і бічних зубів. Можуть містити фарфор, нашарований всередині їх підструктури або на зовнішній поверхні. Вони надзвичайно міцні і, як правило, коштують дорожче, ніж багато інших коронок.
• Коронки з неіржавіючої сталі (стандартні сталеві коронки) покривають весь зуб і захищають його від подальшого руйнування, не вимагають багаторазового відвідування стоматолога, і тому вони рентабельніші, ніж виготовлені на замовлення.

Металеві коронки добре витримують жувальне навантаження, вони зносостійкі, тому рідко ламаються або вимагають заміни. Колір металік є головним недоліком цього виду конструкцій.

Перші публікації про використання сталевих коронок з кобальто-хромової сталі датуються 1950 р., коли англійський дантист W. P. Humphery поділився зі своїми колегами клінічним досвідом застосування сталевих коронок для реставрації дефектів тимчасових зубів. У Японії ССК використовуються з 1965 року. А в 1974 році компанія 3М отримує патент на оригінальну методику виготовлення ССК і впроваджує їх у масове виробництво.

Пік популярності ССК був у 1992 році, коли A. J. Robertson вперше опублікував ґрунтовний аналіз їх застосування.

Пізніше Goran Koch довів, що через терміни служби пломби з амальгами, СІЦ і композиту в тимчасових зубах як метод тотальної реставрації не виправдані: у 87% випадків ці пломби вимагають заміни до зміни зубів. Використання металевих коронок при тотальних реставраціях засвідчує, що тільки 3,7% поставлених коронок вимагають заміни.

Показання до використання металевих коронок

1. Реставрація тимчасових молярів у разі значного руйнування кількох поверхонь зуба.
2. Реставрація після лікування пульпіту методом пульпотомії, а також пульпоектомії.
3. Реставрація зубів з вадами розвитку.
4. Реставрація зубів у дітей з високою активністю каріозного процесу.
5. Реставрація тимчасових молярів після травми.
6. Конструкція для збереження інтервалу між зубами.
7. Бруксизм.
8. Гіпоплазія постійних молярів.

Протипоказання до використання металевих коронок

1. Алергійна реакція у пацієнта на компоненти неіржавіючої сталі (кобальт, хром, нікель, залізо).
2. Резорбція кореня зуба більш ніж на половину довжини.
3. Перелом у зоні фуркації коренів молярів.
4. Недостатня опора для фіксації пломбувального матеріалу: висота клінічної коронки < 2 мм, виражене зниження висоти прикусу.
5. Негативне ставлення батьків пацієнта до цього виду лікування. Хоча цей пункт є досить спірним і відносним, оскільки залежить від досвіду лікаря та вміння правильно мотивувати пацієнта.

Якщо говорити про методику відновлення тимчасових зубів стандартними коронками, то вона виконується досить просто і набагато швидше, ніж відновлення дефектів твердих тканин зубів іншими способами. Для її виконання необхідні: набір стандартних коронок, бори для препарування, крампонні щипці.

Методика має кілька етапів:

• Місцева анестезія. Цей етап не завжди потрібен, але найчастіше необхідний, тому що у процесі препарування зуба неминуче травмується ясенний край.
• Накладення рабердаму і проведення лікування у відповідності з діагнозом. Ізоляція з допомогою рабердаму необхідна, якщо перед фіксацією коронки треба провести ендодонтичне лікування зуба.
• Препарування краще починати з оклюзійної поверхні, глибина препарування 1-1,5 мм. Для того, щоб зняти горбики, рекомендується вирізати борозни в фісурах, а потім зменшувати коронку по висоті до цього рівня (коронку препарують доти, доки зуб повністю не вийде з прикусу і не утвориться простір для коронки). При використанні рабердаму орієнтуються на висоту сусідніх зубів.

Контактні пункти на апроксимальних поверхнях зменшуються для того, щоб створити достатній зазор для коронки. Особливо важливе препарування дистальної поверхні у п’ятих зубів, оскільки відсутність або недостатнє препарування цієї поверхні може стати причиною зсуву коронки в момент прорізування першого постійного моляра. Слід дотримуватися особливої обережності, щоб уникнути випадкового зняття емалі із сусіднього інтактного зуба.

Потрібно уважно стежити за тим, щоб не сформувався приясенний уступ або виступаючий край, який може перешкодити при встановленні коронки. Кровотеча із міжзубного сосочка неминуча, але це не повинно відволікати увагу лікаря від препарування зуба поблизу ясен. Коли препарування апроксимальних поверхонь закінчене, робиться контрольна перевірка якості підготовки зуба за допомогою зонда, щоб переконатися в тому, що немає виступаючого краю і для коронки є достатній простір.

• Цементування коронки. Цементи для фіксації можуть бути: цинк-фосфатний, на основі ЦОЕ, склоіономерний, модифікований полімером. Важливо, щоб цемент був правильно замішаний і майже повністю заповнював коронку. Коронку саджають на зуб спочатку з язичного боку, а потім зверху на щічний бік. При фіксації має бути опір, за яким іде клацання, коли коронка повністю сідає на зуб. Якщо за одне відвідування потрібно поставити коронки на два сусідніх зуба, то встановлення обох коронок на цемент роблять одночасно.
• Підбір розміру коронки. Вибирається найменша за розміром коронка, яка повністю покриває куксу зуба. Край коронки має заходити приблизно на 1 мм під ясенний край (показником цього буде кільце ішемії). У сучасних наборах є розшифрування за номерами зубів для швидкого вибору потрібної коронки, однак Spedding (1998 рік) рекомендує дотримуватися двох важливих принципів, які допоможуть завжди використовувати точні коронки з неіржавіючої сталі. По-перше, лікар повинен правильно визначити висоту коронки, і по-друге, ясенний край коронки має повністю повторювати анатомічну форму пришийкової зони зуба.
• Видалення надлишку цементу. Важливо простежити, щоб усі надлишки цементу були видалені з апроксимальних поверхонь біля ясенного краю. Найліпше для цього використовувати флос із зав’язаним на ньому одиночним вузлом.

Клінічний приклад 1

Клінічний випадок лікування пацієнта Клима К. 4-х років в умовах загального знеболювання. Було зроблено фотофіксацію початкової ситуації у ротовій порожнині і рентгендіагностику.

Для прикладу візьмемо на розгляд зуб на нижній щелепі 74, де поставлено діагноз хронічний незворотний пульпіт (раніше були спроби лікування зуба) та проведено лікування з використанням вітальної екстирпації, і зуб 84 з діагнозом вторинний карієс (карієс дентину). Для відновлення зубів вибрано покриття стандартними сталевими коронками.

Клінічний приклад 2

Наступний клінічний випадок – санація ротової порожнини Анастасії Р. 5-ти років в умовах глибокої седації. Діагностику провели за протоколом з отриманням внутрішньоротових фотознімків і панорамної рентгенографії.

Після вивчення ортопантомограми можемо припустити, що зуби 55, 54, 65, 75, 85 потребують ендодонтичного лікування. Провести адекватну реставрацію композитними пломбувальними матеріалами за умови каріозного ураження двох і більше поверхонь зубів часто неможливо через нестачу опорних тканин та мікропідтікання ясенної рідини. Тому в цьому випадку застосовуються стандартні захисні коронки.

Висновки

За даними літератури, тільки сталеві коронки здатні забезпечити міцність, повне закриття і збереження залишків твердих тканин зубів, дозволяють провести реставрацію навіть у випадку значних руйнувань, особливо у дітей з високим ризиком розвитку карієсу. Згідно з рекомендаціями Європейської і Міжнародної асоціації дитячих стоматологів (EAPD, IAPD), при карієсі раннього дитячого віку реставрація має бути виконана за допомогою коронок. У дітей зі значними каріозними ураженнями зубів і (або) циркулярним карієсом після ендодонтичного лікування також повинні застосовуватися коронки. При лікуванні дітей раннього віку в умовах загального знеболювання показання до застосування сталевих захисних коронок ще більш розширені.